- «Medical Express» ихтисослашган тиббий илмий-амалий, ижтимоий-реклама йўналишидаги журнали ва Ассоциацияси
Статья посвящена влиянию магния на гомеостаз организма и, в частности, на сердечно-сосудистую систему. В ней описывается важность присутствия и воздействия магния на различные ключевые процессы и функции, происходящие в организме. Отмечаются причины нехватки магния и пути восполнения его как естественным путем (прием пищи, определенных продуктов питания), так и препаратами магния. В статье приведены примеры больших рандомизированных исследований, доказывающих важность влияния нормальных уровней магния на здоровье человека в целом и на состояние сердечно-сосудистой системы. Эти исследования показывают, насколько нехватка магния повышает риск заболеваний сердечно-сосудистой системы, и как можно его уменьшить. Так же показано, какие микроэлементы и витамины тесно связаны с магниевым обменом и насколько улучшается и облегчается нормализация уровня магния в присутствии этих микроэлементов и витаминов (в частности, калия и витамина В6). Отмечается, как уменьшается коморбидность при нормализации уровня магния – чем выше уровень магния в плазме крови (ближе к верхней границе и больше), тем меньше коморбидность и больше продолжительность жизни. Магний является абсолютно необходимым ионом и хорошим лекарством. Дефицит магния и гипомагниемия встречаются часто, трудно диагностируются (в связи с недооценкой и редким контролем уровня) и сопровождают многие заболевания сердечно-сосудистой системы, и не только. Широкое применение органических солей магния улучшило бы ситуацию в целом в связи с их универсальным множественным влиянием на многие процессы в организме. Это составляет неотъемлемую часть терапевтических и профилактических мероприятий как у пациентов с уже возникшей патологией, так и у людей, не имеющих заболеваний, но входящих в группу риска в связи с имеющейся гипомагниемией.
Заболевания сердечно-сосудистой системы до сих пор являются одними из самых распространенных и часто приводящих к смерти и инвалидизации. Это определяет важность выяснения факторов их возникновения и возможностей коррекции и профилактики.
Поэтому одной из главных задач современной фармакотерапии является эффективное патогенетическое лечение. В частности, особое внимание необходимо уделить изучению биологической роли макро- и микроэлементов, которые имеют важное значение в нормальном функционировании организма, в том числе, в работе сердечно-сосудистой системы. Одним из факторов, приводящих к заболеваниям сердечно-сосудистой системы, является уровень магния в клетках и межклеточной жидкости. Все больше внимание уделяется проблеме дефицита магния – снижения его концентрации внутри клетки, и его роли при различных патологических состояниях органов и систем [1,2].
Магний является жизненно необходимым микроэлементом, который влияет на жизнедеятельность организма человека, оказывает нормализующее влияние на функциональное состояние практически всех органов и систем [3,4]. Внутриклеточная концентрация магния более чем в 10 раз превышает содержание его в периферической крови, поскольку магний – внутриклеточный ион [5,6]. Большое количество магния находят в митохондриях клеток в комплексе с аденозинтрифосфатом (АТФ). Он отвечает за большое количество внутриклеточных процессов: синтез энергии, стабилизацию клеточной мембраны, активность белкового обмена, в том числе, и активность ДНК и РНК.
Нормальный уровень магния в организме признан основополагающей константой, контролирующей здоровье человека [7,8]. С 1995 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) классифицировало патологическое состояние «недостаточность магния» как заболевание, имеющее свой код. По Международной классификации болезней (МКБ-10) диагноз недостаточность магния кодируется как Е61.2 [9].
Дефицит магния и сердечно-сосудистые заболевания
Дефицит магния в организме может сопровождаться повышенным риском сердечно-сосудистой патологии. Имеются эпидемиологические данные, указывающие на взаимосвязь между содержанием магния в питьевой воде и смертностью от инфаркта миокарда (ИМ). По данным масштабных биогеохимических исследований кардиоваскулярные заболевания (в частности, ИМ) и в самом деле встречаются чаще в географических зонах, характеризующихся более низким содержанием магния в питьевой воде.
При этом содержание магния в сердечной мышце людей, живущих в магний-дефицитных провинциях, также оказывается сниженным, а при снижении уровня магния возрастает тонус коронарных сосудов, что способствует их повреждению [9].
В терапии сердечно-сосудистых заболеваний и не только, магнийсодержащие препараты, обладающие разнообразными патофизиологическими эффектами, занимают особое место, что подтверждается во многих исследованиях, нацеленных на совершенно разные аспекты проблемы – географические, биохимические и клинические. Они указывают на целый ряд позитивных эффектов терапии препаратами магния. По данным патологоанатомических исследований при изучении содержание магния в гистологических препаратах сердечной мышцы, оказалось, что концентрация магния у людей, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний (CC3), в два раза меньше, чем пациентов, умерших от других причин [9].
Взаимосвязь между дефицитом магния (снижение уровня магния в плазме крови и в эритроцитах) и хроническими ССЗ подтверждают результаты крупных клинико-эпидемиологических исследований [10,11], которые показывают, что гипомагнеземия повышает риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), нестабильной стенокардии и сердечно-сосудистой смертности вследствие нарушений функционирования миокарда, митохондриальной недостаточности и коморбидных ИБС заболеваний [12]. В исследованиях показаны и кардиопротекторные эффекты магния (в частности, за счет поддержки функции митохондрий) [13], улучшение показателей липидного профиля и снижение интенсивности атеросклеротического процесса [14,15]. Показана принципиально важная роль магния в профилактике аритмий, атеросклероза, инфаркта миокарда в составе специальных магний-связывающих молекул белков, участвующих в поддержании функции сердечной мышцы, соединительной ткани сердца, энергетическом метаболизме, в цикле клеточного деления и репарации ДНК кардиомиоцитов. [16]. Дефицит магния также ассоциирован с наличием кальцификатов в сосудах (магний предотвращает кальцификацию сосудов и способствует тому, чтоб сосуды были гибкими и эластичными) [17] и с повышенным риском развития состояний, коморбидных CCЗ: избыточной массы тела [18], сахарного диабета [19], хронического воспаления [20,21], депрессии [22] и др.
Артериальная гипертония, ожирение и атеросклероз являются патофизиологическими компонентами ИБС. Гипомагниемия приводит к снижению активности белков энергетического метаболизма и, в частности, метаболизма жирных кислот, в связи с чем недостаток магния неразрывно связан с соответствующими метаболическими нарушениями. В большом проспективном когортном исследовании АRIC (Atherosclerosis Risk in Communities, n=15248; возраст 45-64 года) установлен ряд ассоциаций недостаточности магния с атеросклерозом. Суточное потребление магния было обратно пропорционально уровням инсулина в сыворотке крови натощак, липопротеинов высокой плотности, систолическому и диастолическому артериальному давлению. Более низкие уровни магния соответствовали более быстрому прогрессированию атеросклероза. Повышение концентрации магния в сыворотке на каждые 0,1 ммоль/л соответствовало уменьшению толщины сосудистой стенки сонной артерии на 0,012 мм (р=0,006) после поправок на возраст, индекс массы тела, курение, артериальную гипертонию и др. [23].
Взаимосвязь между дефицитом магния и атеросклерозом обусловлена тем, что ионы магния необходимы, в частности, для активации митохондриальных ферментов метаболизма жирных кислот. Данные ферменты осуществляют липогенез в печени. По данным того же наблюдательного исследования ARIC дефицит магния также был ассоциирован с частотой возникновения фибрилляции предсердий. В течение 21 года наблюдений были выявлены 1755 случаев этой аритмии. При этом более низкие уровни магния в сыворотке были ассоциированы с более высоким риском развития фибрилляции предсердий. По сравнению со средним квинтилем концентрация магния в сыворотке (≥0,80-0,83 ммоль/л) риск фибрилляции предсердий у пациентов в самом низком квинтиле (≤0,78 ммоль/л) был повышен на 34% (отношение рисков [ОР] 1,34; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,16-1,54) [24].
В проспективном исследовании Framingham Heart Study (n=2695; возраст 53±11 лет) было показано, что потребление магния обратно пропорционально степени кальцификации артерий. Потребление магния оценивалось по опроснику диеты, кальцификация артерий – по данным компьютерной томографии. Повышение употребления магния на каждые 50 мг/сут. ассоциировалось со снижением кальцификации коронарных артерий на 22% (р<0,001), абдоминальной аорты на 12% (р=0,07). Снижение риска наличия кальцификатов атеросклеротических бляшек коронарных артерий составило 58% (р<0,001), абдоминальной аорты – 34% (р=0,01) при сравнении квартиля с самым высоким потреблением магния по сравнению с самым низким. Более выраженные ассоциации между кальцификацией артерий и дефицитом магния были установлены у женщин [25].
Обеспеченность организма магнием влияет на продолжительность жизни. Например, в проспективном исследовании Nurses’ Heals Study (n=88375) дефицит магния был ассоциирован с повышенным риском внезапной сердечной смерти (ВСС). За 26 лет наблюдений было зарегистрировано 505 случаев ВСС от аритмии.
Относительный риск был снижен на 37% у участниц в квартиле с самым высоким потреблением магния (˃345 мг/сут.) по сравнению с самым низким квартилем суточного потребления магния (<261 мг/сут.). У пациенток в квартиле с самыми высокими уровнями магния в плазме (более 0,8 ммоль/л) по сравнению с квартилем низких уровней магния в плазме (менее 0,79 ммоль/л) риск ВСС снижался почти в 5 раз. Риск ВСС снижался на 41% при увеличении уровней магния в плазме на 0,1 ммоль/л [26].
Мета-анализ 7 рандомизированных исследований (n=135) показал, что прием магния способствует более выраженному снижению повышенного артериального давления (АД) (систолическое артериальное давление [САД]>155 мм рт.ст.) у больных артериальной гипертензией (АГ), принимающих антигипертензивные препараты (в среднем дополнительно на 19 мм рт.ст. (р<0,0001) [27].
Основные причины изменения метаболизма магния при АГ неясны, вероятнее всего, не последнюю роль играют генетические, диетические и гормональные факторы, а также проводимая лекарственная терапия.
Не все клинические исследования подтверждают снижение уровня магния при АГ, в некоторых исследованиях у пациентов с АГ по сравнению с лицами с нормальным АД не выявлены изменения уровня магния [28], в то время как другие даже указывают на повышение концентрации магния в эритроцитах у пациентов с эссенциальной АГ [29]. Более того, в нескольких эпидемиологических исследованиях не удалось выявить связь между приемом магния и уровнем АД [30].
Из этого следует, что не у всех больных АГ имеется дефицит магния, равно как и не все люди с дефицитом магния являются больными АГ. Несмотря на противоречивые взгляды на роль магния в развитии АГ, существуют подгруппы больных АГ, у которых всегда наблюдается нарушение метаболизма магния. К ним относят афроамериканцев, пациентов с избыточной массой тела, больных с инсулинорезистентностью, гипертриглицеридемией, а также пациентов с тяжелыми и злокачественными формами АГ [31].
Проведенные экспериментальные и клинические работы показали, что без нормализации баланса макро- и микроэлементов целевые курсы препаратами стандартного лечения могут быть недостаточны либо вообще безуспешны, ведь нарушенный минеральный обмен не только вносит свой вклад в патогенез заболеваний, но и изменяет фармакокинетический и фармакодинамический ответ на лекарственное воздействие.
Несмотря на важную роль магния, его уровень определяют достаточно редко. При этом уровень магния, как и калия в сыворотке крови часто остается нормальным, несмотря на снижение его содержания в организме (клетках организма). В целом ни сывороточный уровень, ни определение внутриклеточного содержания магния не дает верного представления о его физиологической активности. В клинической практике наиболее доступным является определение сывороточного уровня магния. Несмотря на то, что почти весь магний находится в организме внутриклеточно, низкий уровень его содержания в сыворотке коррелирует с общим дефицитом магния [32].
К большой потере магния приводит хронический стресс. Кроме того, в состав пищевых продуктов входят вещества, которые приводят к чрезмерному выведению магния из организма или нарушению его усвояемости (это сладкая или пересоленая пища; пищевые добавки – пищевые красители, глутамат, аспартат, усилители вкуса; алкоголь, психостимуляторы и др. психоактивные вещества, присутствующие в энергетических напитках; ортофосфорная кислота в газированных напитках и т.д.), которые желательно вывести из рациона питания, или сократить до минимума. Для увеличения продолжительности и повышения качества жизни людей необходимо повышать диетологическую грамотность населения: следует употреблять воду, обогащенную ионами кальция и магния, включать в диету большое количество зеленолистных овощей [9]. Наряду с этими мерами можно рекомендовать регулярное использование современных фармацевтических препаратов для коррекции недостаточности магния на основе органических солей магния (магния лактат, магния цитрат, магния пироглутомат, магния аспарагинат, магния оротат, магния глицинат и т.д.) [9].
Магний и обмен калия
При недостаточности магния возникает гипокалиемия, снижение содержания калия в миокарде, скелетных мышцах, почках, костях, сопровождающееся компенсаторным увеличением уровней натрия в этих тканях. И наоборот, пищевой дефицит калия нарушает гомеостаз магния, приводя к усилению стресса и потерям микроэлемента организмом. В сыворотке концентрация калия и магния – это баланс между поступлением, выделением и распределением ионов между вне- и внутриклеточным пространством. Дефицит магния усугубляет гипокалиемию и делает ее более резистентной к лечению препаратами калия. При дефиците магния снижается и уровень калия, и, чтобы восстановить дефицит калия, надо сначала сбалансировать уровень магния, т.к. он удерживает калий в организме. В принципе, если восполнить дефицит магния, то калий восстанавливается автоматически в течении 2-3 нед. [9]. В клинической практике гипокалиемия и гипомагниемия встречаются часто, клинические проявления низкой обеспеченности калием и магнием включают как сходные симптомы (мышечная слабость, утомляемость, снижение работоспособности; бессонница, судороги, болезненные сокращения и спазмы икроножных мышц, особенно, в ночное время или при физической нагрузке, депрессия), так и симптомы, характерные именно для дефицита калия (артериальная гипотония; нарушения ритма сердца; запоры; язвенноэрозивные поражения слизистых оболочек, угревая сыпь, замедление заживления ран, сухость кожи).
Ключевым фактором патогенеза фибрилляции желудочков, ассоциированной с ИМ, электрошоком и интоксикацией гликозидами является отток ионов калия из клеток, происходящий в ответ на адренергическую или холинергическую стимуляцию кардиомиоцитов. Оттоку ионов калия препятствует магний, что тормозит развитие желудочковых аритмий [33].
Магний и калий занимают немаловажное место в гомеостазе организма. Они оказывают синергический эффект в поддержании ритма сердца и кардиопротекции, также они необходимы для регуляции тонуса сосудов. Эпидемиологические исследования показали взаимосвязь между обеспеченностью натрием, калием, кальцием, магнием и уровнями АД. Пациенты с АГ имеют значительно более высокий уровень натрия и более низкие уровни кальция, магния и калия в крови и волосах [34]. Известно, что избыточное употребление поваренной соли ассоциировано с повышенным риском развития АГ. Избыточное потребление поваренной соли – модифицируемый фактор риска АГ, заболеваний почек, сахарного диабета 2-го типа.
В эксперименте у крыс соблюдение диеты с высоким содержанием натрия и с низким содержанием калия было ассоциировано с повышенным АД на фоне избыточной активации дофаминовых путей симпатической части вегетативной нервной системы [35].
В регуляции АД играет важную роль обеспеченность организма магнием и его взаимодействия с кальцием, натрием и калием. Сравнение пациентов-нормотоников (n=214) и пациентов с АГ (n=82) показало значительное снижение уровней магния, кальция и калия в сыворотке крови у больных с АГ и более низкие уровни магния в эритроцитах [36].
Низкие уровни калия и магния в питательной среде нарушали регуляцию сосудистого тонуса, приводя к резким изменениям диаметра сосуда: сначала просвет сосуда сужался, затем избыточно расширялся. Это было показано при экспериментальном исследовании артериол крыс в культуре. При этом дефицит магния дозозависимо усиливал вазоконстрикцию [37].
Известно, что вторичным эффектом дефицита магния являются многие изменения, связанные с дефицитом калия (гипокалиемия, снижение содержания калия в миокарде, скелетных мышцах, почках) и сопровождающиеся компенсаторным увеличением уровней натрия [38]. Поэтому дефицит магния неизбежно не только приводит к обострению потерь калия, но и усугубляет клинические признаки гипокалиемии и способствует нарушениям регуляции тонуса сосудов.
Более высокое потребление калия с пищей и препаратами ассоциировано с более низким нормальным АД. У пациентов с АГ установлен дозозависимый эффект: снижение САД в среднем на 1,0 мм рт.ст. и диастолического артериального давления (ДАД) на 0,52 мм рт.ст. при увеличении потребления калия на каждые 600 мг/сут. Необходимо отметить, что эти эффекты наблюдались вне зависимости от наличия дефицита калия. Среднее снижение АД при потреблении 4,7 г/сут. калия составляет 8±4 мм рт.ст., в зависимости от уровней потребления натрия, магния и кальция [39]. К продуктам-концентраторам калия относятся курага (более 1700 мг/100 г), фасоль (>1100 мг/100г), морская капуста (около 1000 мг/100 г), чернослив (>800мг/100 г), изюм (>860мг/100 г) [40].
Калий и магний модулируют ответ сосудов на вазопрессорные и вазодилататорные стимулы. Более высокое потребление калия, магния и кальция нормализует АД, снижая риск ИБС и инсульта [41].
Увеличение диетарного потребления калия и магния ослабляет «объем-зависимую» гипертонию, связанную с повышением уровней эндогенного ингибитора натрий-калиевых насосов.
Ионы калия и магния вносят важный вклад в снижение повышенного САД и ДАД, а также в повышение избыточно сниженного САД и ДАД при АГ [26]. Модулирующие эффекты калия и магния при АГ и гипотонии развиваются при использовании именно небольших доз калия и магния, способствующих компенсации дефицита этих электролитов.
Магний и витамин В6
Существенный вклад в поддержание нормального функционирования сердечно-сосудистой системы вносит витамин В6, который является фармакокинетическим и фармакодинамическим синергистом магния. Около 80% витамина В6 в теле человека содержатся в мышцах, в печени, миокарде и почках. Он улучшает использование организмом ненасыщенных жирных кислот, благотворно влияет на функции нервной системы, печени, кроветворение и функцию сердечно-сосудистой системы [11].
Витамин В6 является эссенциальным микронутриентом, и для него установлены нормы потребления.
В России рекомендуемое суточное потребление витамина В6 в расчете на пиридоксин составляет 2-2,5 мг/сут. для мужчин, 1,8-2 мг/сут. для женщин (беременные – 2,3 мг/сут., кормящие – 2,5 мг/сут.). Хочется отметить, что данные нормы рассчитаны на здоровых людей, рацион которых сбалансирован по макро- и микронутриентам, а при нарушениях диеты, стрессе, различных заболеваниях потребность организма в пиридоксине возрастает.
Важно отметить, что длительный прием витамина В6 в дозе 4,6 мг/сут. ассоциирован с статистически значимым снижением риска развития CCЗ на 33% (данные проспективного когортного исследования продолжительностью 14 лет) [42]. Таким образом, основные патогенетические звенья развития ИБС, так или иначе, связаны с обеспеченностью организма магнием и пиридоксином. Недостаточная обеспеченность витамином В6, приводящая к гипергомоцистеинемии [43], стимулирует дисфункцию эндотелия [44,45].
В крупном популяционном исследовании (n=2686) NHANES (National Health and Nutrition Examination Surve; исследовательский обзор здоровья и питания, проводимый Центром контроля заболеваний США) подтверждена взаимосвязь между низким потреблением витамина В6 и провоспалительным статусом пациентов. Более высокое потребление витамина В6 являлось противовоспалительным защитным фактором, и статистически значимо ассоциировалось с концентрациями С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови менее 10 мг/л (р<0,001). Недостаточное потребление витамина В6 было установлено менее чем у 10% пациентов с низкими уровнями СРБ (менее 3 мг/л) и более чем у 50% пациентов с высокими уровнями СРБ (более 10 мг/л; р<0,001) [46].
Наибольшее количество митохондрий среди различных типов клеток содержат кардиомиоциты. На сегодняшний день выделено 70 магнийзависимых митохондриальных белков, что указывает на фундаментальное значение обеспеченности магнием для физиологического функционирования митохондрий.
Поэтому недостаточность магния и пиридоксина (который является фармакокинетическим и фармакодинамическим синергистом магния) провоцируют астению кардиомиоцитов, что существенно утяжеляет течение ИБС [11]. Патофизиология ИБС тесно связана с наличием у пациента хронического дефицита магния и витамина В6.
Учитывая полученные данные, становится очевидным использование магний- и пиридоксинсодержащих препаратов для снижения уровней системного воспаления, гомоцистеина, оптимизации энергообеспечения сердечной мышцы.
Коррекция нарушений обмена магния и калия
Для коррекции низких уровней магния и/или калия более эффективно сочетанное использование калия и магния, чем использование только препаратов калия. Было проведено рандомизированное двойное слепое перекрестное исследование, где пациентам с умеренной АГ и желудочковой экстрасистолией на фоне диуретической терапии гидрохлоротиазидом были добавлены препараты калия или калия/магния в течение 8 нед. Добавление калия или калия/магния привело к статистически значимому подавлению эктопической активности в желудочках. Однако только сочетанное применение солей калия и магния приводило к статистически значимому увеличению содержания калия в сыворотке крови (р<0,01) [47].
У пациентов с ИМ (45-60 лет; n=232) было выявлено, что средние уровни калия и магния в плазме крови были значительно снижены на фоне повышения уровня ионов натрия (р<0,05). Уровни экскреции ионов калия и магния с мочой были выше у пациентов с ИМ, чем в контрольной группе без ИМ (n=103) [48].
У пациентов, перенесших ИМ и не получивших коррекции калия и магния, отмечается задержка жидкости в тканях вследствие задержки натрия в организме. Более того, чрезмерное увеличение внутриклеточного иона натрия приводит к изменению мембранного потенциала и способствует развитию магний-дефицитных аритмий.
Введение внутривенно растворов солей калия и магния позволяет быстро достичь нормальных показателей этих электролитов в крови. Так, аспарагинаты калия и магния используются уже более 30 лет для поддержания электролитного баланса во время кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения. Раствор аспарагинатов калия/магния (450-1000 мл) позволяет при введении пациентам всего лишь в течение 5-7 ч достичь целевых концентраций калия и магния и полностью избежать формирования гипомагниемии и гипокалиемии. При искусственном кровообращении измерения указали на существенное увеличение потребности пациентов в калии и магнии – без использования аспартатов калия/магния гипомагниемия развивалась у 50% пациентов [49]. Наличие у пациентов послеоперационной гипомагниемии повышает риск развития желудочковой тахиаритмии и тромбоэмболии.
В эксперименте на крысах показано, что содержание магния в рационе определяет активность натрий/калиевых насосов желудочков, регулирующих уровни ионов натрия. Экспериментальные диеты, содержащие 80, 200, 350, 500 или 650 мг/кг магния, при приеме в течение 6 нед приводили к дозозависимому увеличению активности Na+/K+-АТФазы [50].
Магний влияет на ритм сердца, изменяя как сократимость миокарда, так и его электрическую активность.
Воздействие магния на сократимость миокарда связано с тем, что ион магния является: 1) неотъемлемым компонентом выпрямительных калиевых каналов, блокирующих выход ионов калия из клетки;
2) необходимым для поддержания активности Na+/K+-АТФазы; 3) естественным блокатором кальциевых каналов. Все эти роли магния поддерживают стабильный мембранный потенциал кардиомиоцита, поэтому на фоне гипомагниемии происходит усиление нервномышечной возбудимости миокарда, отмечаются хаотичные скачки потенциала действия, что и стимулирует развитие аритмий [51]. Эти неблагоприятные изменения в активности миокарда происходят за счет нарушения токов ионов через различные калиевые и кальциевые каналы кардиомиоцитов. Влияя на эти токи, ионы магния влияют на форму и на продолжительность потенциала действия и, следовательно, на ритм сердца.
Данные исследования показывают, что гипомагниемия особенно аритмогенна в сочетании с гипокалиемией и с брадикардией, которые ведут к удлинению фазы плато потенциала действия и, соответственно, к удлинению интервала QT. Введение магния восстанавливает нормальный ритм работы миокарда [52].
В исследовании 52 пациентов с удлиненным интервалом QT и аритмией «пируэт» структурные пороки сердца обнаружены у 67%, нарушения электролитного баланса (гипомагниемия, гипокалиемия) у 60%, 37% пациентов получали диуретики, 29% – антиаритмические препараты. Прием препаратов калия и магния приводил к укорочению интервала QTc с 571±93 до 456±50 мс [53]. Сочетанный прием органических солей калия и магния (аспартатов, в концентрации 2,42 мг/л, соотношение калий-магний равно 27:10) существенно снижает проявления желудочковой аритмии в экспериментальной модели ишемии-реперфузии сердца у кроликов по сравнению с неорганическими солями. В контрольной группе использовался раствор Тироде, включающий неорганические соли (129 ммоль/л NaCl; 4 ммоль/л KCl; 0,9 ммоль/л NaH2PO4; 20 ммоль/л NaHCO3; 1,8 ммоль/л CaCl2; 0,5 ммоль/л MgSO4; 5,5 ммоль/л глюкозы). По сравнению с контролем отмечено статистически значимое снижение разброса значений трансмуральной реполяризации, частоты развития желудочковой аритмии (р<0,05) [54].
Аномально пролонгированный интервал QTc (>500 мс), индуцируемый антиаритмическими препаратами и ассоциированный с отрицательными зубцами Т, может быть быстро нормализован посредством внутривенных вливаний сульфата магния даже в отсутствие нарушений электролитного баланса. Одним из механизмов воздействия иона магния является блокирование саркоплазматической сети, что нормализует интервал QTc [55]. Прием препаратов магния нормализует удлиненный интервал QT [56]. При парентеральном введении магния антиаритмический эффект на желудочковую тахикардию вследствие пролонгированного QT был очевиден даже у пациентов без гипомагниемии [57].
Мета-анализ 17 рандомизированных контролируемых испытаний (n=2069), (где первичный исход включал частоту возникновения наджелудочковых и желудочковых аритмий, а вторичные исходы – концентрацию магния в сыворотке крови, длительность
пребывания в стационаре, инфаркт миокарда и смертность) показал эффективность препаратов магния для перорального приема в профилактике послеоперационных аритмий. Прием препаратов магния статистически значимо снижал риск развития наджелудочковой аритмии (ОР 0,77; 95%ДИ 0,63-0,93; р=0,002) и желудочковой аритмии (ОР 0,52; 95%ДИ 0,31-0,87; р<0,0001) [58].
Прием препарата органической соли магния в обсервационном исследовании способствовал улучшению состояния в группе пациентов с аритмией (n=1160). Цитрат магния (не менее 300 мг/сут. магния, длительность курса не менее 6 нед.) приводил к статистически значимому улучшению состояния у 82% пациентов. При этом более тяжелые формы аритмии проявляли более выраженный отклик на терапию [59].
Важной формой для терапии аритмий является использование сочетанных препаратов аспарагинатов калия и магния. Клиническое рандомизированное исследование показало антиаритмический эффект магния/калия у пациентов с ИБС с выраженной стенокардией и аритмией (n=98). В группе лечения (n=65) пациенты получали калий/магниевую и стандартную терапию, в контрольной группе – только стандартное лечение (n=33). В группе лечения экстрасистолия уменьшилась на 87%, а в контрольной группе – только на 47% (p<0,01) [60].
Изучение клинической эффективности комбинированных препаратов аспарагинатов калия и магния у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца (n=45; 4-17 лет) в сравнительном наблюдательном исследовании (группу сравнения составили дети; n=23, которые не получали препаратов магния) показало, что после курса лечения отмечалось статистически значимое снижение частоты клинических проявлений нейровегетативных нарушений (р<0,05) [61].
Гипомагниемия и низкое потребление магния с пищей, как показал мета-анализ 16 проспективных исследований, статистически значимо ассоциированы с повышенным риском ИБС. Был проведен систематический обзор и мета-анализ для изучения проспективных ассоциаций циркулирующего и диетического магния с частотой ССЗ, ИБС и фатальной ИБС. Линейные ассоциации «доза-реакция» оценивались с помощью метода случайной регрессии. Потенциальные нелинейные ассоциации оценивались с помощью ограниченных кубических сплайнов. Из 2303 статей 16 исследований соответствовали критериям отбора; эти исследования включали 313041 участника (11995 случаев CCЗ, в том числе, 7534 случая ИБС и 2686 случаев ИБС с летальным исходом). Повышение уровня магния в плазме на каждые 0,2 ммоль/л было связано с 30% снижением риска развития CCЗ, с 17% снижением риска ИБС и с 39% снижением риска смертности от ИБС. Повышение суточного потребления магния на каждые 200 мг/сут было связано со снижением риска ИБС на 22% [62].
В рамках другого рандомизированного контролируемого исследования по изучению защитного действия препарата калия и магния аспарагината, применяемого для профилактики окислительного стресса у больных с ишемической болезнью сердца, стенокардией и аритмией, было показано, что калия и магния аспарагинат значимо улучшает оксидативный статус, снижает степень перекисного окисления липидов, а также оказывает благоприятный терапевтический эффект в отношении экстрасистолии (общее число экстрасистол у пациентов исследуемой группы уменьшилось на 86,5%, а у пациентов контрольной группы – лишь на 47,4%) [63].
После приема препарата в течение 1 нед. у пациентов исследуемой группы концентрация восстановленного глутатиона (GSH) повысилась на 13,52%, концентрация окисленного глутатиона (GSSG) снизилась на 11,59%, отношение GSH/GSSG повысилось на 28,71%, концентрация маркеров перекисного окисления липидов – малонового диальдегида (МДА) и окисленных форм холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) понизилась на 19,69% и на 27,02% соответственно. При этом отмечались статистически значимые различия по сравнению с показателями до начала лечения (p<0,01). У пациентов контрольной группы концентрация GSH повысилась на 0,42%, концентрация GSSG снизилась на 1,93%, отношение GSH/GSSG повысилось на 2,56%, концентрация МДА понизилась на 5,02%, концентрация окисленных форм ХС ЛПНП понизилась на 6,47%.
Динамика улучшения каждого показателя в контрольной группе была значимо менее выражена, чем в исследуемой группе с применением калия и магния аспарагината (p<0,01) [63].
Корреляционный анализ показателей терапевтического воздействия калия и магния аспарагината на частоту возникновения экстрасистол и состояние окислительного стресса показал, что, исходя из тенденции изменения вышеуказанных данных, между показателями терапевтического влияния калия и магния аспарагината на частоту возникновения экстрасистол и состояние окислительного стресса отмечается высокая согласованность (p<0,01), в особенности, на взаимосвязи между отношением GSH/GSSG, концентрацией окисленных ХС ЛПНП и снижением числа экстрасистол, что указывает на то, что окислительный стресс может играть важную роль в развитии аритмии [63].
Отдельного упоминания заслуживает проспективное, открытое, многоцентровое, рандомизированное, контролируемое клиническое исследование с участием 3179 пациентов с острым инфарктом миокарда.
В исследуемой группе (n=1691), помимо стандартных препаратов для лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ), дополнительно назначали калия и магния аспарагинат, в контрольной группе (n=1488) данный препарат не назначали. Оценивали влияние препарата на смертность в острой стадии инфаркта миокарда на фоне тромболитической терапии и воздействие на реперфузионную аритмию. В результате общая смертность в исследуемой группе была ниже, чем в контрольной группе (6,0% против 9,0%, p=0,001). В исследуемой группе смертность среди пациентов, которым не проводилась тромболитическая терапия, или пациентов, у которых процедура тромболизиса не была успешной, была ниже, чем в контрольной группе (6,5% против 10,0%, p<0,005). Частота реперфузионной аритмии у пациентов исследуемой группы была ниже, чем у пациентов контрольной группы (46,8 % против 53,5 %, p=0,026). Значимых различий по частоте нежелательных явлений не отмечено (p>0,05). Авторами был сделан вывод, что раннее применение калия и магния аспарагината Панангин для лечения ОИМ может значимо улучшить состояние пациентов с ОИМ, может снизить смертность на 33%, а также дополнительно защитить миокард от реперфузионных повреждений [64]....продолжение статьи