Опыт применения триметазидина у пациентов с коморбидной патологией

Применение триметазидина у пациентов со стабильной стенокардией напряжения III ФК, в сочетании с СД 2 типа позволяет уменьшить индекс миокарда до нормальных цифр, восстановить параметры вариабельности ритма сердца, улучшить клиническое состояние больного, способствует снижению выраженности признаков диабетической нейропатии.

Использование триметазидина имеет практическое значение, позволяя врачу улучшить прогноз заболевания у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с СД 2 типа.

Современная стратегия оказания помощи больным с ишемической болезнью сердца (ИБС) включает модификацию факторов риска, медикаментозную терапию и реваскуляризационные вмешательства. За последние годы произошли значительные изменения в клиническом профиле больных с ИБС; классические коронарные факторы риска, включая гиперхолестеринемию, курение и артериальную гипертензию, контролируются изменением образа жизни и медикаментозной терапией.

Миокардиальные цитопротекторы — препараты различных химических классов, действие которых не связано с гемодинамическим эффектом, а опосредуется оптимизацией процессов образования и расхода энергии, коррекцией функции дыхательной цепи, нормализацией баланса между интенсивностью процессов свободно-радикального окисления и антиоксидантной защитой, непосредственным влиянием на кардиомиоциты, что способствует их выживаемости в условиях ишемии, препятствует формированию “метаболического ремоделирования миокарда” — патологических изменений, опосредованных избытком активации жирных кислот в кардиомиоците. Единой классификации кардиоцитопротекторов не существует, поэтому с нашей точки зрения привлекает внимание классификация, построенная на основании локализации фармакологического эффекта препарата. Оптимизация энергетического метаболизма миокарда предоставляет большие возможности в плане защиты сердечной мышцы от ишемических повреждений. Однако при выборе препарата следует учитывать, что окисление глюкозы в метаболической цепи синтеза аденозинтрифосфата (АТФ) требует на одну молекулу АТФ на 35-40% кислорода меньше, чем при окислении жирных кислот, при этом экономия кислорода обеспечивается не только за счет особенностей метаболического цикла окисления глюкозы (до 20%), но и за счет отсутствия необходимости поступления жирных кислот в митохондрии (около 15-20%), активный транспорт которых требует АТФ, дефицитного в условиях гипоксии. Установлено, что ишемия миокарда на клеточном уровне характеризуется снижением окисления глюкозы и повышением использования жирных кислот (ЖК). Резкий дисбаланс между окислением глюкозы и ЖК в сторону последних, а также повышенная концентрация ЖК в ишемизированной зоне являются основными факторами реперфузионного повреждения и дисфункции миокарда, развития опасных нарушений ритма сердца. Поэтому использование препаратов, разными путями блокирующих бета-окисление ЖК и на альтернативной основе стимулирующих окисление глюкозы, рассматривается как наиболее перспективное направление миокардиальной цитопротекции. Наиболее изученными препаратами, блокирующими окисление ЖК, являются p-FOX-ингибиторы (partial fatty and oxidation inhibitors), к которым относятся используемые в России триметазидин и мельдоний. Каждый из этих препаратов имеет свой механизм блокирования окисления ЖК.

Триметазидин тормозит бета-окисление длинноцепочечных и короткоцепочечных ЖК в митохондриях, блокируя последнюю реакцию 4-стадийного процесса окисления ЖК (3-кетоацил-КоА-тиолазу), что сопровождается относительным возрастанием роли гликолиза в миокарде с соответственным увеличением эффективности процесса энергообразования и одновременным уменьшением образования свободных радикалов на фоне блокады бета-окисления ЖК.

Триметазидин обычно очень хорошо переносится. Достаточно отметить, что среди 396 пациентов, принимавших препарат в исследовании АТР, лишь 3 сообщили о развитии побочных эффектов (головная боль, боль в животе, желудочно-кишечное расстройство).

Триметазидин — первый препарат из группы миокардиальных цитопротекторов, рекомендованный экспертами Европейского общества кардиологов, Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца, а также экспертами Всероссийского научного общества кардиологов (ныне — Российское кардиологическое общество) в качестве антиангинального средства для лечения больных стабильной стенокардией, что явилось отражением клинических исследований, проведенных как за рубежом, так и в нашей стране: TRIMPOL-I, TACT, ТРИ- УМФ, ПРИМА и др. Согласно российским рекомендациям по диагностике и лечению стабильной стенокардии, триметазидин показан к назначению на любом этапе терапии стабильной ИБС для усиления антиангинальной эффективности гемодинамически активных препаратов (бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция или нитратов), а также в качестве альтернативы при их непереносимости или противопоказаниях к применению.

В связи с малым временем изучения цитопротекторов отсутствует серьезная доказательная база их влияния на выживаемость и смертность у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако полученные к настоящему времени клинические данные, свидетельствующие о повышении эффективности лечения пациентов с ИБС, свидетельствуют о перспективности их применения в комбинированной терапии больных с сердечно-сосудистой патологией.

Целью нашего исследования явилось изучение влияния цитопротективного препарата — Предуктала OD^® 80 мг (“Сервье”) на вариабельность ритма сердца (ВРС) у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом (СД) 2 типа.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние Предуктала OD^® на вариабельность сердечного ритма. 2. Изучить клиническую эффективность Предуктала OD^® у пациентов ИБС и СД. 3. Выявить влияние Предуктала OD^® на выраженность признаков диабетической нейропатии.

Материал и методы

В исследование было включено 110 пациентов больных ИБС со стенокардией напряжения в сочетании с СД 2 типа (53 человека с диабетической вегетативной кардиальной нейропатией, ДВКН) и ИБС, стенокардией напряжения (57 человек — без ДВКН) и 25 человек — группа контроля (практически здоровые). Схема проведенного исследования представлена на рисунке 1.

В одну группу вошли пациенты со стенокардией напряжения — 57 человек, которые после статистической оценки однородности группы были рандомизированы на 2 подгруппы с включением триметазидина 80 мг (Предуктала OD^®) (1 капсула 1 раз/сут.) в комплексную терапию и без включения Предуктала OD^®  в комплексную терапию (рис. 1). Вторая группа включала 53 человека — пациентов с ИБС, стенокардией напряжения и сахарным диабетом 2-го типа. Эта группа была также была разделена на две подгруппы, с включением Предуктала OD^® 80 мг в комплексную терапию и без включения Предуктала OD^®  в комплексную терапию.

Первую группу представляли пациенты с клиническим диагнозом: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, функциональный класс (ФК) III. Атеросклероз коронарных артерий и аорты. Кардиосклероз атеросклеротический, НК 2а. Гипертоническая болезнь III стадии, гипертрофия левого желудочка, дислипидемия, риск ССО 4.

Вторая группа — пациенты (53 человека) с ИБС, стабильной стенокардией напряжения, ФК III. Атеросклероз коронарных артерий и аорты. Кардиосклероз атеросклеротический, НК 2а. Гипертоническая болезнь III стадии, гипертрофия левого желудочка, дислипидемия, риск ССО4. СД 2 типа, средней степени тяжести.

Все больные были пациентами БУЗ ВО Воронежской областной клинической больницы № 1 (главный врач — Вериковский В. А.) — базы клиники госпитальной терапии и эндокринологии ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н. Н. Бурденко, которые прошли стандартное общепринятое обследование, в том числе инструментальное и лабораторное. Обследование включало общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ в 12 стандартных отведениях, ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов, ЭКГ — Холтеровское мониторирование. Измерялось артериальное давление, рост и вес, рассчитывался индекс массы тела. У части пациентов проводилась селективная коронароангиография с оценкой числа и степени выраженности поражения атеросклеротическим процессом коронарных артерий.

Оценивался уровень ВРС с помощью аппаратно-программного комплекса “Холтер-ДМС”.

В работе использовались такие статистические методы, как методы корреляционного анализа, методы оценки репрезентативности и однородности формируемых выборок, методы определения достоверности средних значений с применением для зависимых и независимых выборок, методы регрессионного и кластерного анализа, методы дисперсионного анализа и его непараметрический аналог с использованием критериев Фишера, Фридмана, КраскелаУоллиса, Бонферрони, t-критерия. Графики и диаграммы выполнялись с использованием встроенного пакета прикладной графики и статистического анализа программы Excel 2010 и пакета “Statistica 8.0” для Windows.

Результаты

Индекс миокарда (ИнМ) у пациентов с автономной нейропатией статистически значимо снизился при третьем визите у пациентов, получавших в комплексной терапии Предуктала OD^®  80 мг (1 капсула 1 раз/сут.), в тоже время как у пациентов с ДВКН или без нее при обычном лечении изменений ИнМ не отмечено (рис. 2).

Анализ индекса функциональных изменений (ИФИ) показал следующее (рис. 3). На первом визите у пациентов с ДВКН отмечены более значительные цифры функционального напряжения 2,8-3,3 по сравнению с ИФИ у пациентов без ДВКН, у которых исходно отмечены небольшие значения адаптационного потенциала, что может говорить о невысоком напряжении функциональных механизмов регуляции. При последующих визитах в рамках проводимого лечения у пациентов с ДВКН значения адаптационного потенциала статистически значимо снижаются и при третьем визите могут почти достигать удовлетворительной адаптации. У пациентов с ДВКН, не принимавших Предуктала OD^®, ИФИ остается высоким и свидетельствует об отсутствии снижения функционального напряжения в процессе всего времени лечения.

Анализ суммарного эффекта вегетативной регуляции кровообращения в течение 3 мес. Наблюдения у пациентов с ДВКН в процессе лечения при подключении Предуктала OD^® 80 мг (1 капсула 1 раз/сут.) показывает, что стандартное отклонение NN интервалов (SDNN) возрастает незначительно, статистически недостоверно, т. е. вариабельность ритма сердца при наличии даже доклинической I стадии нейропатии существенно не возрастает. Тем не менее, следует отметить тенденцию в увеличении SDNN, т. к. при отсутствии Предуктала OD^®  в комплексной терапии вариабельность совсем не изменяется (рис. 4).

Что касается динамики стресс-индекса (SI), то следует отметить его постепенное снижение, достигающее своего максимума при третьем визите (р<0,05) (рис. 5). Это относится в большей мере к пациентам с ДВКН, принимавших в течение 3 мес. в составе комплексной терапии Предуктала OD^®  80 мг.

Вместе с тем, надо отметить, что и у пациентов с ДВКН и без признаков ДВКН, не принимавших  Предуктала OD^®, также отмечается снижение стрессиндекса к третьему визиту (р<0,05).

Оценивая спектральные характеристики ритма сердца, в частности индекс вегетативного баланса (LF/HF), по нашим данным (рис. 6), устойчиво возрастает к третьему визиту как у пациентов с ДВКН, так и у больных при отсутствии ДВКН на фоне приема Предуктала OD^®  80 мг (1 капсула 1 раз/сут.) (р<0,05). В меньшей мере лишь в рамках тенденции отмечается увеличение LF/HF у пациентов с ДВКН или без неё при комплексной терапии без добавления Предуктала OD^®. По-видимому, несмотря на проводимое лечение, постепенно формируется сдвиг в сторону преобладания активности центрального контура регуляции над автономным, т. е. централизация управления системой кровообращения с преобладанием симпатических устойчивых влияний.

Заключение

1. Предуктала OD^®  80 мг (1 капсула 1 раз/сут.) в комплексе со стандартным лечением позволяет уменьшить ИнМ до нормальных цифр (0-14%), восстановить параметры вариабельности ритма сердца.

2. Длительная миокардиальная цитопротекция Предуктала OD^®  80 мг в сочетании с комплексной терапией ИБС сопровождается улучшением клинического состояния больного.

3. При развитии у пациента с ИБС и СД 2 типа доклинических признаков ДВКН использование Предуктала OD^® 80 мг в комплексной терапии основного заболевания является целесообразным, способствуя снижению выраженности признаков диабетической нейропатии.

Воронежский государственный медицинский университет
им. Н. Н. Бурденко, Воронеж, Россия.

К.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии И.В. Кочеткова, д. м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии и эндокринологии Т.М. Черных, к.м.н.,
ассистент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии Г.М. Панюшкина.

«Российский кардиологический журнал», № 3 (155), 2018.