Симптоматическая терапия тонзиллофарингита при острой респираторной вирусной инфекции у часто болеющих детей

В статье приводятся результаты открытого контролируемого проспективного рандомизированного сравнительного клинического исследования с участием 90 детей 3–6 лет, проведенного с целью оценки эффективности различных видов симптоматического лечения острого фарингита/тонзиллофарингита у часто болеющих детей на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Также в статье широко освещаются вопросы эпидемиологии, лечения и диагностики тонзиллофарингитов у детей.

Цель. Сравнение эффективности монотерапии фитопрепаратом Тонзилгон® Н и оценка его влияния на частоту ОРВИ в периоде наблюдения с эффективностью лечения гомеопатическим и местным антисептическим препаратом от боли в горле на фоне ОРВИ у часто болеющих детей.

Материалы и методы. Всего для набора исследуемой группы были обследованы 243 ребенка, из числа которых отобраны 90 детей, отвечающих всем критериям включения-невключения. Все включенные в исследование дети методом случайных чисел были разделены на 3 равные по составу лечебные группы: 1-я – получала Тонзилгон® Н, 2-я – гомеопатический препарат в виде таблеток для рассасывания, 3-я – аэрозоль с противомикробным действием. В последующем из исследования были исключены 16 детей: 5 – потребовалось назначение антибиотиков, 3 – не пришли на контрольный визит и еще у 8 – был положительный экспресс-тест на b-гемолитический стрептококк группы А.

Результаты. На фоне терапии к 3-м суткам у всех больных отмечено значительное улучшение фарингоскопической картины, однако аналогично с купированием болевого синдрома положительная динамика была статистически значимо лучше у детей 1-й группы. На 7-е сутки фарингоскопическая картина нормализовалась у 88% детей 1-й группы, 62% – 2-й и 75% – 3-й. После проведения курса лечения фитопрепаратом Тонзилгон® Н в течение 3 нед в дозировке 10 капель 3 раза в день отмечено, что появление новых эпизодов ОРВИ в сроках наблюдения 3 мес по сравнению с детьми 2-й группы сократилось в 2,5 раза: в 1-й группе – 2 (8%) рецидива, во 2-й – 5 (20%).

Заключение. Проведенное исследование дает возможность сделать вывод о целесообразности включения препарата Тонзилгон® Н в клиническую практику при лечении острого тонзиллофарингита у детей на фоне ОРВИ.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются серьезной проблемой здравоохранения во многих регионах мира в связи с их широкой распространенностью и наносимым ими значительным социально-экономическим ущербом (Всемирная организация здравоохранения – ВОЗ, 2004) [1].

Слизистые оболочки верхних дыхательных путей первыми встречают разнообразные патогены, поэтому должны обеспечивать местную защиту организма. При сбое в работе защитных механизмов (общее переохлаждение организма или местное переохлаждение глотки, раздражение слизистой оболочки задней стенки глотки патологическими выделениями из носовой полости, курение и пр.) развивается воспалительная реакция.

Наибольшая заболеваемость острыми респираторными инфекциями отмечается у детей раннего возраста, дошкольников и младших школьников. Дети первых 3 лет жизни болеют ОРВИ в течение года в 2–2,5 раза чаще, чем дети в возрасте 10 лет и старше.

Ежегодно практически все дети переносят эти инфекции, чаще повторно, причем летальность в этой группе продолжает оставаться высокой и составляет 30% в общей структуре детской смертности [2].

Детей, подверженных частым рекуррентным (повторным) эпизодам ОРВИ, в нашей стране принято называть часто болеющими детьми (ЧБД). Наиболее высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями отмечается у детей дошкольного и младшего школьного возраста, посещающих организованные коллективы. Высокая частота инфекций дыхательной системы у детей обусловлена особенностями созревания иммунной системы ребенка, высокой контагиозностью вирусных инфекций, нестойким иммунитетом к ряду возбудителей, разнообразием серо- и биотипов пневмотропных бактерий (пневмококков, стафилококков, гемофильной палочки) и многими другими факторами. Дети с частыми рекуррентными эпизодами респираторных заболеваний относятся ко II группе здоровья: подгруппа Б – дети с риском развития у них хронических заболеваний. К этой группе относятся дети, которые подвергаются повторному заражению дыхательных путей чаще 6 раз в год или в эпидемический период (октябрь–май) – чаще 1 раза в месяц. Некоторые педиатры для включения ребенка в группу ЧБД используют специальные индексы. Одним из них является инфекционный индекс, который определяется как отношение суммы всех эпизодов ОРВИ в течение года к возрасту ребенка: в норме он колеблется от 0,2 до 0,3, а в группе ЧБД – от 1,1 до 3,5. Индекс резистентности (ИР) определяется как отношение количества перенесенных ОРВИ к числу месяцев наблюдения и рассчитывается у детей, наблюдение за которыми продолжается менее 1 года. Резистентность организма ребенка по данному индексу оценивается как: хорошая – кратность ОРВИ 0–3 раза в год (ИР<0,32); сниженная – кратность ОРВИ 4–5 раз в год (ИР=0,33–0,49); низкая – кратность ОРВИ 6–7 раз в год (ИР=0,5–0,67); очень низкая – кратность ОРВИ 8 и более раз в год (ИР>0,67). В соответствии с изложенным часто болеющим можно считать ребенка, если его ИР≥0,33 [3].

Некоторые авторы считают, что всех ЧБД следует делить на 3 группы. Первую группу составляют дети, у которых ОРВИ, как правило, протекают в легкой форме и выздоровление обычно происходит в короткие сроки.

Осложнения возможны, но редки. Чаще всего дети начинают болеть в конце первого или на втором году жизни. Это основная часть ЧБД, она составляет около 40% детей, часто болеющих ОРВИ. Вторая группа (приблизительно 20–25% ЧБД) характеризуется тем, что ОРВИ у детей протекают с длительным выздоровлением. После выздоровления у них отмечаются недомогание, снижение аппетита, нарушение ритма сон–бодрствование, бледность и др. На фоне этих изменений вновь возникают ОРВИ, которые превращают заболевание в волнообразный процесс без полной нормализации состояния. Иногда процесс сразу приобретает тяжелое течение с наличием осложнений. Третья группа ЧБД отличается наличием ЛОР-патологии как ведущего фактора развития респираторных заболеваний. Эти дети составляют 30–35% случаев. Время начала повторных ОРВИ – возраст после 1 года. Дети болеют независимо от посещения дошкольных учреждений. С 2–3 лет в течении ОРВИ отмечают чередование обострений и неполных ремиссий, во время которых сохраняются затрудненное носовое дыхание и ночной кашель. При осмотре у ЛОР-врача чаще всего выявляются аденоидит, тонзиллит, отит и др. [2, 4].

Острые респираторные вирусные заболевания вызывает огромное число возбудителей, с учетом отдельных серотипов их насчитывают более 200 видов. Основными возбудителями являются так называемые респираторные вирусы – на их долю приходится до 90% всех заболеваний у детей. Самым частым возбудителем является риновирус – он причина от 25 до 40% всех ОРВИ, а также вирусы гриппа, аденовирусы, вирусы парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, бокавирус, метапневмовирус, коронавирус, энтеровирус и многие другие [3].

Среди бактериальных возбудителей важнейшее значение имеет b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). С этим возбудителем связано от 5 до 15% случаев острых тонзиллофарингитов (ОТФ) во взрослой популяции и 20–30% – у детей [3, 5, 6]. Ряд авторов указывают на определенную роль других бактериальных возбудителей, таких как стрептококки группы G и С, Streptococcus pneumoniae [7], Arcanobacterium haemolyticum, анаэробы, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae [8]. Еще реже в качестве этиологического фактора выступает грибковая инфекция [9], основным возбудителем которой являются дрожжеподобные грибы рода Candida, вызывающие заболевание у 93% больных [10].

Самостоятельная этиологическая роль других бактериальных агентов, таких как атипичные возбудители (M. pneumoniae, C. pneumoniae) и стрептококки серогрупп C и G, до настоящего времени дискутабельная, в связи с чем польза рутинного назначения антибиотика при выявлении указанных микроорганизмов остается спорной [11].

В ряде исследований доказано, что у здоровых детей миндалины тоже не являются стерильными. Такие микроорганизмы, как S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, могут обнаруживаться у пациентов детского возраста при отсутствии клинических признаков воспаления, что также не требует назначения антибиотиков [12].

Вопросы диагностики

Как правило, общеклинические симптомы и изменения, выявленные при фарингоскопии, не позволяют дифференцировать вирусный и бактериальный тонзиллит.

В течение последних десятилетий был предложен ряд ориентировочных клинических и клиникопараклинических шкал для балльной оценки вероятности стрептококковой инфекции и, соответственно, определения показаний к системной антибактериальной терапии – АБТ (шкалы Walsh, Breese, Centor). Наибольшее распространение получила шкала McIsaac [13, 14].

Однако шкала McIsaac не учитывает случаи тонзиллитов у детей младше 3 лет, а это большая часть детей, госпитализированных в стационар по поводу острого тонзиллита. Более того, даже при максимальном количестве баллов, согласно шкале, БГСА-инфекцию можно подозревать лишь с вероятностью не более 53%. Также появились литературные данные, показывающие низкую специфичность такого метода (чувствительность менее 91%, специфичность 9% и менее) [9, 15].

Невозможность проведения достоверной клинической дифференциальной диагностики между вирусными и бактериальными тонзиллофарингитами (ТФ) продемонстрирована в ряде исследований [6, 16].

Острые вирусные тонзиллиты нередко протекают с длительным (5–7 дней) фебрилитетом, а также высоким уровнем лейкоцитов в крови (≥15×109/л), С-реактивного белка (>60 мг/л) и даже прокальцитонина (>2 нг/мл). Поэтому повышение уровня маркеров воспаления само по себе не может быть критерием диагностики бактериального тонзиллита, а следовательно, поводом к назначению АБТ [15]. Повышение уровня маркеров лишь отражает степень тяжести заболевания.

К сожалению, ни общая клиническая симптоматика, ни фарингоскопическая картина, ни лабораторная оценка маркеров воспаления (лейкоцитоз и лейкоцитарная формула, концентрация С-реактивного белка и прокальцитонина) не могут служить дифференциально-диагностическими критериями при данной патологии [6, 17, 18].

По мнению экспертов Общества инфекционных заболеваний Америки (IDSA), ни один из предложенных наборов клинических критериев не позволяет с уверенностью диагностировать стрептококковый ТФ, в особенности у детей. Ни один даже самый опытный врач не способен с определенностью поставить такой диагноз, поэтому необходимо бактериологическое подтверждение [19].

В связи с этим подтверждение БГСА-этиологии заболевания с помощью бактериологического исследования и/или экспресс-тестирования материала с небных миндалин и задней стенки глотки в настоящее время считается «золотым стандартом» диагностики острого бактериального ТФ [19, 20]. Получение материала для бактериологического исследования или выполнения экспресс-теста рекомендуется при соблюдении следующих условий: до начала АБТ; до утреннего туалета полости рта, натощак или через 2 ч. после еды; под контролем орофарингоскопии; следует избегать контакта с зубами и языком; материал получают из устьев крипт небных миндалин и задней стенки глотки. При несоблюдении описанных условий информативность диагностических методов снижается, в связи с чем приходится принимать во внимание данные анамнеза и клинической картины [14].

Принимая во внимание трудности проведения культурального исследования, а также его достаточно высокую стоимость, широкую известность приобрели экспресс-тесты для выявления БГСА. Наиболее удобны в применении экспресс-тесты II поколения, механизм действия которых основан на экстракции группоспецифического карбогидратного антигена стрептококка группы А из стрептококков, находящихся в образце.

В настоящее время помимо латекс-агглютинации разработаны новые технологии с выделением группы А стрептококк-специфической рибосомной РНК-последовательности. На сегодняшний день чувствительность экспресс-тестов достигла 95%, а специфичность – почти 100% [21].

Острый тонзиллофарингит

Наиболее распространенной формой острого воспаления на фоне ОРВИ у такой группы детей является ТФ.

Сам термин ОТФ является объединяющим для острого воспаления небных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней стенки глотки (острый фарингит), однако в подавляющем большинстве случаев имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию) [22]. В настоящее время предлагается отказаться от термина «ангина», так как ее классификация, основанная на фарингоскопической картине, не коррелирует ни с этиологией, ни с терапевтической тактикой [14].

Основными жалобами при ТФ являются боль в горле, которая усиливается при глотании; першение и сухость в горле; общее состояние обычно не страдает.

При воспалении боковых (тубофарингеальных) валиков глотки возможны иррадиация боли в уши и сухой кашель. Основная нагрузка в лечении респираторных вирусных инфекций во всем их многообразии ложится на оториноларингологов, врачей-педиатров, терапевтов, семейных врачей. Традиционная терапия острого фарингита является симптоматической и включает обильное питье, использование различных растворов для полоскания, обработку задней стенки глотки раствором Люголя, физические методы лечения [23–25].

При фарингоскопии определяются гиперемия и отек небных миндалин, небных дужек, задней стенки глотки (реже – мягкого неба и язычка), налеты на небных миндалинах (реже – на задней стенке глотки), явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотнение, болезненность подчелюстных, передне- и заднешейных лимфатических узлов). Петехиальная энантема на мягком небе и язычке – единственный симптом, который в ранние сроки с большой вероятностью может указывать на стрептококковую этиологию ОТФ [14].

Назначение антибактериальных препаратов.

Подход к антибактериальному лечению детей с болями в горле должен быть разумным и тщательно взвешенным. Исследования, основанные на принципах доказательной медицины, рекомендуют избегать назначение системных антибиотиков при терапии ТФ нестрептококковой этиологии, в связи с их неэффективностью в отношении вирусных тонзиллитов, а также отсутствием возможности предотвращения бактериальной суперинфекции [26].

Согласно результатам метаанализа, проведенного у 90% больных с неосложненной формой ТФ, симптомы заболевания исчезают в течение 1 нед независимо от приема антибиотиков. Антибиотикотерапия сокращает продолжительность симптомов менее чем на 1 сут., при этом необоснованное лечение данными препаратами ведет к развитию резистентности к антибиотикам и способно осложняться побочными реакциями (на долю антибиотиков приходится 25–30% всех побочных эффектов лекарственных средств) [27].

Вместе с тем, согласно многочисленным исследованиям в мире, а также данным ВОЗ, более чем в 70% случаев АБТ назначается при отсутствии показаний.

То есть данный вид терапии не только не оказывает положительного влияния на течение заболевания (экспертная оценка ВОЗ), а, наоборот, нередко приводит к неблагоприятным побочным явлениям [28].

Рекомендуется назначать системную АБТ только в случае доказанной [19, 29] или высоковероятной подозреваемой стрептококковой этиологии острого тонзиллита [23, 26]. Дополнительным показанием к назначению системных антибиотиков является развитие явно бактериального воспалительного процесса в дыхательных путях: гнойного среднего отита, гнойного синусита, острого бактериального тонзиллита (ангины), паратонзиллита, эпиглоттита, обструктивного ларингита с явлениями стеноза гортани 2–3-й степени, острого гнойного трахеобронхита/бронхита, пневмонии. На бактериальную природу респираторной инфекции с большой вероятностью указывают: длительная, более 3 дней, фебрильная лихорадка; одышка без бронхообструкции; асимметрия хрипов; появление гнойных налетов и гнойного или слизисто-гнойного отделяемого; наличие лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом влево [30].

Нарушение биоценоза глотки вследствие предшествующей АБТ рассматривается в качестве одной из возможных причин неэффективности, казалось бы, правильно назначенного противомикробного средства [31].

Воспалительный процесс в дыхательных путях, по крайней мере в острой стадии вирусной инфекции, развивается классическим образом: в ответ на вирусную агрессию происходят сосудистые изменения, связанные с вазодилатацией, увеличением проницаемости эндотелия, экссудацией. Это приводит к отеку тканей, высвобождению медиаторов воспаления и изменению секреции слизистой оболочки дыхательных путей, чаще – к значительному повышению секреции слизи (гиперсекреция). В итоге нарушается проходимость дыхательных путей, снижается мукоцилиарный клиренс и создаются предпосылки для развития осложнений (обструкция, отек слизистой оболочки дыхательного тракта и легочной паренхимы, развитие бактериального инфекционного процесса). Таким образом, противовоспалительная терапия является необходимым направлением патогенетической терапии острых инфекций респираторного тракта [30]. При исключении бактериальной инфекции местная противовоспалительная терапия становится ведущим методом в лечении ОТФ.

Терапия ТФ, не связанная с АБТ. Современный фармрынок предлагает огромный выбор средств для лечения ТФ на фоне ОРВИ. При этом выбор препаратов осложняет то, что эффективность многих средств не доказана в крупных исследованиях. Часто самолечение пациентами и даже назначения врачей приводят к полипрагмазии. Ни одно из патологических состояний не может сравниться с ОРВИ по количеству осложнений, связанных с проводимой терапией [32].

Местное лечение. На рациональное и строго дифференцированное использование антибиотиков при ОТФ, подчеркивая при этом необходимость использования местной патогенетической и симптоматической терапии, указывают последние национальные и континентальные руководства по оториноларингологии [33–37]. Местное лечение острого тонзиллита направлено на максимально быстрое облегчение симптомов заболевания. Топический лекарственный препарат рекомендуется назначать в виде спрея, раствора для полоскания или таблеток для рассасывания. У детей при отсутствии навыков полоскания горла и опасности аспирации при рассасывании таблеток предпочтительна форма спрея. Ввиду риска реактивного ларингоспазма топические препараты назначают с возраста 2,5–3 лет.

Не рекомендовано при боли в горле рутинное использование местных средств в виде втирания, смазывания миндалин, а также механическое удаление налетов [9].

Фитотерапия. С учетом сказанного наиболее безопасной группой средств для лечения ТФ с точки зрения развития побочных и/или нежелательных реакций являются комплексные фитопрепараты, выпускаемые в различных формах (таблетки, сиропы, капли).

Биологически активные вещества растительного происхождения более естественно включаются в обменные процессы человека, чем синтетические. Следствие этого – их лучшая переносимость, более редкое развитие побочных эффектов и осложнений [38].

Преимущество метода состоит в огромном выборе лекарственных растений и широком спектре содержащихся в них химических соединений. В настоящее время фитотерапия становится предметом осознанного выбора благодаря относительной безвредности, мягкости действия, доступности, эффективности.

Кроме того, фитопрепараты могут использоваться как средства профилактики [39].

Фармакологическое действие этих препаратов определяется содержанием в них различных биологически активных веществ. Так, флавоноиды многих растений оказывают бактерицидное и противовоспалительное действие, обладают антиоксидантной и цитопротекторной активностью. Эфирные масла оказывают муколитический, отхаркивающий, спазмолитический, противомикробный эффекты. Фитонциды растений обладают выраженным бактерицидным эффектом, кумарины – антикоагулянтным и спазмолитическим эффектами.

Многокомпонентное воздействие фитопрепаратов позволяет считать их применение весьма перспективным в терапии ОРВИ у ЧБД.

Одним из таких фитопрепаратов является Тонзилгон® Н («Бионорика СЕ», Германия).

Тонзилгон® Н относится к фитопрепаратам, имеющим стандартизированный спектр биологически активных веществ растительного происхождения, и содержит следующие компоненты: экстракты корня алтея, цветков ромашки, травы хвоща, одуванчика, тысячелистника, листьев грецкого ореха, коры дуба. Биологически активные компоненты Тонзилгона Н повышают фагоцитарную активность макрофагов и гранулоцитов, тем самым приводя к стимуляции неспецифических факторов защиты, обладают противовоспалительным и противовирусным действием, способствуют уменьшению отека слизистых респираторного тракта [40].

Цель проведенного нами исследования – сравнение эффективности монотерапии фитопрепарата Тонзилгон® Н и оценка его влияния на частоту ОРВИ в периоде наблюдения с эффективностью лечения гомеопатическим и местным антисептическим препаратом от боли в горле на фоне ОРВИ (ТФ) у ЧБД.

Дизайн исследования: сравнительная оценка эффективности препаратов изучалась нами в открытом контролируемом проспективном рандомизированном сравнительном клиническом исследовании с участием детей в возрасте от 3 до 6 лет.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе Курской областной клинической больницы с февраля по октябрь 2018 г. (БМУ «Курская областная клиническая больница» Комитета здравоохранения Курской области).

В нем приняли участие 90 детей в возрасте от 3 до 6 лет с диагнозом «острый фарингит/ТФ» на фоне ОРВИ.

При первичном обращении установлено, что у всех больных в анамнезе отмечались частые эпизоды респираторной инфекции с ИР≥0,33, из них ИР=0,33–0,49 – 63 человека, ИР=0,5–0,67 – 27 человек.

Критерии исключения:

1. Наличие хрипов в бронхах и других признаков острого бронхита.

2. Наличие ведущей симптоматики со стороны носа (ринит, синусит).

3. Состояния, изначально требующие назначения антибиотиков.

4. Хронические заболевания в стадии обострения.

5. Отягощенный аллергоанамнез.

6. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, туберкулез, хронические заболевания печени и почек, онкологические заболевания в любой стадии, ВИЧ).

Всего для отбора группы участников исследования обследованы 243 ребенка. Всем детям проведено исследование носа и носоглотки, при этом примечательным является тот факт, что у 42,8% (104 ребенка) группы ЧБД выявлена гиперплазия аденоидной ткани в носоглотке 2–3-й степени. Данные дети не были включены в исследование.

Подготовка к работе первичных данных и расчеты проводились в среде пакета статистических программ (PSP) Statistica (версия 6.0) для Windows.

Результаты

Всего из 243 обследованных детей отобраны 90 потенциальных участников исследования в возрасте от 3 до 6 лет с клиническими признаками острого фарингита/ТФ на фоне ОРВИ.

Все включенные в исследование дети методом случайных чисел были разделены на 3 лечебные группы:

1-я – получала Тонзилгон® Н, 2-я – гомеопатический препарат в виде таблеток для рассасывания1, 3-я – аэрозоль с противомикробным действием2. В течение 1-х суток заболевания обратились 26,6% пациентов 1-й группы, 30% – 2-й, 26,6% – 3-й, на 2-е сутки – 36,6, 33,3 и 36,6% соответственно; на 3-и – 36,8, 36,7 и 36,8% соответственно. Все группы были сопоставимы по возрасту, полу и срокам обращения в клинику.

Из общего числа включенных в исследование полностью его завершили 74 ребенка (большинство девочки – n=41; 55,5%), данные которых и были проанализированы. Завершившие исследование пациенты были распределены по группам. Первую группу, n=25 (11 мальчиков и 14 девочек; средний возраст 4,3±1,22 года), составили пациенты, которым в качестве монотерапии ОТФ был назначен препарат Тонзилгон® Н капли по следующей схеме: 10 капель 5–6 раз в день 3 дня, далее по 10 капель 3 раза день до дня 7.

Во 2-ю группу, n=25 (10 мальчиков и 15 девочек; средний возраст 4,4±1,34 года), вошли пациенты, получавшие гомеопатический препарат в виде таблеток для рассасывания по следующей схеме: по 1 таблетке каждый час за 30 мин до еды или спустя 1 ч после приема пищи сублингвально 3 дня, далее по 1 таблетке 3 раза в день до дня 7. Третью группу, n=24 (12 мальчиков и 12 девочек; средний возраст 4,4±1,36 года), составили пациенты, получавшие местный противомикробный препарат в виде аэрозоля по 1 орошению в течение 1 с 4 раза в сутки после предварительного полоскания рта кипяченой водой. Лечение всеми препаратами продолжалось в течение 7 дней или до полного купирования заболевания.

Таким образом, всего из участия в исследовании исключены 16 детей: 5 пациентов с осложнениями респираторной инфекции, которым потребовалось назначение системной АБТ (3 пациента с симптоматикой риносинусита, 1 – с острым неперфоративным гнойным средним отитом, 1 – с острым бронхитом); 3 пациента не пришли на контрольный визит; 8 пациентов имели положительные результаты экспресс-теста на БГСА (Стрептатест®).

У всех детей с симптоматикой ОТФ на фоне ОРВИ производили забор материала с небных миндалин и задней стенки глотки для экспресс-теста на БГСА (Стрептатест®). Было получено 8 (8,8%) положительных и 82 отрицательных результатов. В тех случаях, когда тест давал положительный результат наличия БГСА, параллельно проводилось культуральное исследование материала. Только в одном случае выявлено несовпадение: экспресс-тест был положительным, а культуральное исследование – отрицательным, что, вероятнее всего, было связано с погрешностью при заборе материала для проведения бактериологического исследования. Таким образом, можно говорить об очень высоком уровне чувствительности и специфичности Стрептатеста, сопоставимого с культуральным исследованием.

Всем детям при наличии БГСА назначена АБТ, и, как уже упоминалось, дальнейшего участия в проводимом исследовании они не принимали.

Оценку выраженности болевого синдрома проводили родители пациентов при помощи визуальной аналоговой шкалы, при этом за 0 принималось отсутствие болевых ощущений, а за 10 – их максимальная выраженность. Во время визитов больного (при первичном посещении, на 3 и 7-е сутки) по 4-балльной шкале мы проводили оценку местных симптомов воспаления в ротоглотке (отек мягких тканей задней и боковых стенок глотки, гиперемия слизистой оболочки, выраженность лимфоидных гранул задней стенки глотки и боковых валиков). Переносимость препарата оценивали родители детей самостоятельно по 4-балльной визуальной аналоговой шкале на 7-е сутки лечения.

На момент обращения выраженность болевой реакции у детей всех групп была сопоставима. На 3-и сутки лечения все пациенты отмечали значительное уменьшение болевого синдрома, однако у больных 1-й группы выраженность болевого синдрома была достоверно меньше. К 7-м суткам терапии легкая болезненность или ощущение дискомфорта в горле у пациентов 1-й группы не отмечались, напротив, у пациентов 2-й группы данный симптом отмечался у 16% пациентов и в 3-й – у 8% (рис. 1).

Фарингоскопические симптомы заболевания при обращении во всех группах были сопоставимы.

На фоне терапии к 3-м суткам у всех больных отмечено значительное улучшение фарингоскопической картины, однако аналогично с купированием болевого синдрома положительная динамика была статистически значимо лучше у детей 1-й группы. На 7-е сутки фарингоскопическая картина нормализовалась у 88% детей 1-й группы, 62% – 2-й и 75% – 3-й (рис. 2).

С целью купирования остаточных воспалительных явлений и профилактики рецидивов появления ОРВИ детям в 1 и 2-й группах лечение было продолжено в течение 3 нед, у больных 3-й группы лечение местным противомикробным аэрозолем прекращено в связи с ограничением использования согласно инструкции по применению.

Нормализация фарингоскопической картины у всех больных в 1-й группе наступила на 10-е сутки, у больных 2-й группы – на 12-е. После проведения курса лечения больным фитопрепаратом Тонзилгон® Н в течение 3 нед. в дозировке 10 капель 3 раза в день отмечено, что появление новых эпизодов ОРВИ в сроках наблюдения 3 мес. по сравнению с детьми 2-й группы сократилось в 2,5 раза: в 1-й группе – 2 (8%) рецидива, во 2-й – 5 (20%).

Побочных эффектов или аллергических реакций в ходе исследования при назначении всех трех препаратов не было выявлено ни в одном случае.

Следует также отметить очень высокую степень комплаентности у исследуемых больных, которая составила 97,3% на протяжении всего курса терапии.

Заключение

У ЧБД с симптоматикой назофарингита на фоне ОРВИ более чем в 40% случаев имеет место гиперплазия аденоидной ткани в носоглотке 2–3-й степени, что необходимо учитывать с целью дальнейшей коррекции патологии лимфоглоточного кольца.

В связи с высоким уровнем чувствительности и специфичности экспресс-теста, сопоставимого с культуральным исследованием, применение метода для диагностики является необходимым при подозрении на стрептококковую этиологию заболевания.

Полученные нами данные свидетельствуют о более высокой эффективности фитопрепарата Тонзилгон® Н в качестве монотерапии по сравнению с местным гомеопатическим препаратом и противомикробным аэрозолем в купировании симптомов ОТФ. Тонзилгон® Н является безопасным и эффективным препаратом для лечения ОРВИ у детей, относящихся к группе ЧБД, и позволяет сократить продолжительность симптомов ОРВИ.

Проведенное исследование дает возможность сделать вывод о целесообразности включения препарата Тонзилгон® Н в клиническую практику при лечении ОТФ у детей на фоне ОРВИ.

Высокая противовирусная эффективность и хорошая переносимость препарата позволяют применять его как в острый период для ускорения купирования симптоматики, так и для профилактики рецидивирования вирусных инфекций в работе с ЧБД.

ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России. Д.м.н., профессор В.С. Пискунов, к.м.н. Н.А. Никитин.

          «Педиатрия. Consilium Medicum», №1, 2019.         

Литература/References

1. Селькова Е.П., Калюжин О.В. ОРВИ и грипп: в помощь практикующему врачу. Монография. М., 2015; с. 12–4, 25. [Sel'kova E.P., Kaliuzhin O.V. ORVI i gripp: v pomoshch' praktikuiushchemu vrachu. Monografiia. Moscow, 2015; p. 12–4, 25 (in Russian).]

2. Ключников С.О. и др. Часто болеющие дети. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2007; 2 (Прил.). [Kliuchnikov S.O. et al. Chasto boleiushchie deti. Ros. vestn. perinatologii i pediatrii. 2007; 2 (Pril.) (in Russian).]

3. Bisno AL. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis. Pediatrics 1996; 97: 949–54. 4. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии. Педиатрия. 2005; 1: 66–73. [Samsygina G.A. Chasto boleiushchie deti: problemy patogeneza, diagnostiki i terapii. Pediatriia. 2005; 1: 66–73 (in Russian).]

5. Ebell MH, Smith MA, Barry HC et al. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? JAMA 2000; 284: 2912–8.

6. Дарманян А.С. Совершенствование методов диагностики и лечения острых тонзиллитов у детей. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2010. [Darmanian A.S. Sovershenstvovanie metodov diagnostiki i lecheniia ostrykh tonzillitov u detei. Avtoref. dis. … kand. med. nauk. Moscow, 2010 (in Russian).]

7. Bista M, Amatya RC, Basnet P. Tonsillar microbial flora: a comparison of infected and non-infected tonsils. Kathmandu Univ Med J 2006; 4 (1): 18–21.

8. Esposito S, Bosis S, Begliatti E et al. Acute tonsillopharyngitis associated with atypical bacterial infection in children: natural history and impact of macrolide therapy. Clin Infect Dis 2006; 43 (2): 206–9.

9. Клинические рекомендации «Острый тонзиллит у детей». Союз педиатров России, 2016. [Klinicheskie rekomendatsii "Ostryi tonzillit u detei". Soiuz pediatrov Rossii, 2016 (in Russian).]

10. Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б., Красникова Д.И., Андреенкова О.А. Рациональные методы лечения кандидоза ВДП. Успехи мед. микологии. 2013; 1: 99–102. [Kunel'skaia V.Ia., Shadrin G.B., Krasnikova D.I., Andreenkova O.A. Ratsional'nye metody lecheniia kandidoza VDP. Uspekhi med. mikologii. 2013; 1: 99–102 (in Russian).]

11. Андреева И.В., Стецюк О.У., Азовскова О.В., Козлов Р.С. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2013; 13 (5): 198–211. [Andreeva I.V., Stetsiuk O.U., Azovskova O.V., Kozlov R.S. Klinicheskaia mikrobiologiia i antimikrobnaia khimioterapiia. 2013; 13 (5): 198–211 (in Russian).]

12. Катосова Л.К., Намазова Л.С., Кузнецова М.Н. и др. Педиатр. фармакология. 2007; 4 (2): 9–14. [Katosova L.K., Namazova L.S., Kuznetsova M.N. et al. Pediatr. farmakologiia. 2007; 4 (2): 9–14 (in Russian).]

13. McIsaac WJ, Goel V, To T, Low DE. The validity of sore throat score in family practice. CMAJ 2000; 163 (7): 811–5.

14. Клинические рекомендации «Острый тонзиллофарингит». Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, 2016. [Klinichesk