- «Medical Express» ихтисослашган тиббий илмий-амалий, ижтимоий-реклама йўналишидаги журнали ва Ассоциацияси
В работе конкретизированы показания и условия для хирургического лечения больных миомой матки. Определены роль и клиническое значение улипристала ацетата (УПА, Эсмия) в комплексе лечения больных миомой матки с различной локализацией узлов по классификации FIGO. Отдельно рассмотрена проблема лекарственного поражения печени (DILI) на фоне приема Эсмии. Показано, что нет никаких оснований проводить ассоциации УПА с DILI, поскольку УПА не относится к группам лекарственных средств, связанных с риском DILI, и не зарегистрировано ни одного случая DILI у пациенток, получавших УПА в терапевтической дозе (5 мг). Лечение УПА необходимо проводить под контролем трансаминаз. Если активность АЛТ или АСТ превышает верхнюю границу нормы в два раза и более (изолированно или в сочетании с повышением уровня билирубина более чем в два раза от нормы), прием Эсмии противопоказан.
Миома (лейомиома) матки изучается уже на протяжении нескольких веков. За столь длительный периоддетально освещены вопросы эпидемиологии, патогенеза,диагностики и лечения этой патологии. Тем не менее следует признать, что в отношении тактики лечения больных миомой матки, несмотря на существующие рекомендацииМЗ РФ (2015), отсутствует единый подход, обоснованныйс позиций пато- и морфогенеза доброкачественной опухолиматки. Ряд авторов ратует за широкое применение миниинвазивного хирургического вмешательства – эмболизацииматочных артерий (ЭМА) независимо от клинической ситуации, другие авторы приводят данные о высокой эффективности медикаментозного лечения, а в практике порой наблюдается необоснованное использование абдоминальнойхирургии без учета утвержденных показаний к операции.
Несмотря на кажущее цитирование «прописных истин», возможно, не лишне напомнить основные из этих показаний:большие размеры опухоли (свыше 12 нед. условной беременности); обильные менструальные кровотечения, приводящиек развитию вторичной железодефицитной анемии (ЖДА);быстрый рост миомы (увеличение более чем на 4 неделибеременности в течение 12 мес); нарушение функционирования соседних с маткой внутренних органов (прямая кишка,мочевой пузырь, мочеточники) и др. [1].
Ранее мы детально представляли как собственное видение (справедливо отметить, что оно принципиально не отличается от общепринятой позиции), так и данные литературы в отношении тактики и выбора метода лечения больныхмиомой матки [2–4]. Цель настоящей работы – конкретизировать некоторые аспекты этой проблемы.
Одним из частых и основных показаний к хирургическомулечению является подслизистая (субмукозная) миома матки.
Данный постулат приводится в клинических рекомендацияхМЗ РФ «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация» (2015): «…Для субмукозной миомы не существует понятия “клинически незначимый размер”. Субмукозные узлыподлежат удалению» [1]. Действительно, в подавляющембольшинстве наблюдений подслизистая миома является причиной аномальных маточных кровотечений (гипер-, полименорея),причем объем менструального кровотечения можетв несколько раз превышать ежесуточную норму кровопотери,обуславливая развитие вторичной железодефицитной анемии. Важно, что даже при малой величине субмукозная опухоль матки является причиной формирования тяжелыхменоррагий, главным механизмом которых является нарушениеструктуры сосудов, окружающих и кровоснабжающих подслизистые миоматозные узлы: в этих сосудах происходитполная или частичная потеря адвентициальной оболочки, что,с одной стороны, повышает их проницаемость, с другой – снижает сократительную активность сосудов при нарушении ихцелостности [2]. Другие факторы (снижение тонуса матки,увеличение площади менструирующей поверхности) играютменьшую роль в генезе патологической кровопотери.
Безусловно, эти кровотечения не могут не сказываться накачестве жизни, связанным со здоровьем (HRQoL – HeathRelatedQualityofLife). Как показали наши исследования, у пациенток с субмукозной миомой матки среди многочисленныххарактеристик HRQoL наибольшее беспокойство вызывалаименно интенсивность маточного кровотечения, которое многие респондентки характеризовали как трудно прогнозируемое, ограничивающее свободу передвижения и оказывающее негативное влияние на сексуальную функцию [5].
Также предполагается, что подслизистая локализациямиомы матки может быть причиной бесплодия [6]. При этомповреждающее действие на фертильность происходитна молекулярном уровне: в эндометрии больных субмукозной миомой матки обнаружено пониженное количество факторов транскрипции НОХА 10 и 11, дефицит которых угнетает «восприимчивость» слизистой к имплантации [7].
Если связь между субмукозной миомой матки и бесплодием окончательно не установлена, то стимулирующее влияниетакой опухоли на потерю беременности имеет неопровержимые доказательства, что подтверждается во многих научныхпубликациях. Наряду с такими анатомическими причинамипривычной потери беременности, как однорогая матка, внутриматочная перегородка, внутриматочные синехии, истмикоцервикальная недостаточность, стабильно упоминается подслизистая миома матки. Высказывается мнение, что зоныэндометрия, покрывающие субмукозные узлы миомы и расположенные напротив них, характеризуются атрофией желез,которая является непосредственной причиной нарушения какимплантации, так и развития эмбриона [8].
Выбор метода и объема хирургического вмешательства приподслизистой миоме матки зависит от многих факторов,определяющих не только возможность, но и целесообразностьмиомэктомии. Однако при наличии условий гистерорезектоскопическую (трансцервикальную) миомэктомию вполне обоснованно считают оптимальным методом лечения больныхмиомой матки независимо от возраста пациентки [1, 2, 9].
Помимо других факторов (размеры самой матки, наличиесопутствующей патологии) важными условиями для проведения гистероскопическоймиомэктомии являются величина миоматозного узла и его локализация по отношениюк полости матки – 0, 1, 2-й типы по классификации FIGO.
Естественно,чем больше размеры подслизистого узла ичем глубже он расположен в миометрии, тем выше рискосложнений предстоящей внутриматочной операции.
При миоме матки 0-го типа (внутриполостная опухоль наножке) операция, как правило, не представляет значительныхтрудностей и легко выполняется без каких-либо осложнений.
Если средний диаметр узла превышает пороговое значение(60 мм), используют внутриматочный шейвер либо прибегаютк передней (влагалищной) гистеротомии [3]. Справедливоотметить,что подобные наблюдения крайне редки, так каксопровождаются выраженной клинической симптоматикой(гипер-, полименорея, ЖДА тяжелой степени) и пациенткисвоевременно обращаются за медицинской помощью.
При миоме матки 1-го типа (в толще миометрия располагается менее 50% объема узла), так же как и при миоме0-го типа, методом выбора лечения является гистероскопическаямиомэктомия. Однако, в отличие от опухолей наножке, здесь важно правильно оценить не только размерыподслизистой миомы, но и величину ее мышечного компонента. Если последняя составляет не более 20% от всегообъема узла, то принципиально лечебная тактика не меняется. В других ситуациях, а также при величине подслизистогоузла свыше 50 мм необходима предоперационная медикаментозная подготовка. По мнению DonnezetDolmans, медикаментозная подготовка показана при любых опухолях1-го типа, средний диаметр которых превышает 30 мм [10].
Обоснование и выбор предоперационной медикаментозной подготовки больных миомой матки. К настоящемумоментуразработаны четкие концепции медикаментозной(гормональной) предоперационной подготовки больных миомой матки, а также определены условия, показания и противопоказания для ее проведения. В частности, доказанацелесообразностьгормональной подготовки пациенток припланировании миомэктомии в сложных клинических ситуациях – миома матки больших размеров, шеечно-перешеечнаялокализация опухоли, узлы миомы 1–2-го типов и др. Безусловно,речь не идет о сравнительно простых операциях(миома матки 0–1-го типов, 7-го типа (субсерозная на ножке),особенно при малых размерах опухоли), когда гормональное воздействие на миому не является необходимым.
В большинстве наблюдений предоперационная гормональная подготовка больных миомой матки представляеттакое же важное звено комплексного лечения этих пациенток, как и сама операция:
• во-первых, как правило, миомэктомия выполняется женщинам, заинтересованным в последующем деторождении;
следовательно, крайне важно соблюдать условия, обеспечивающие формирование полноценной матки, способнойк зачатию и вынашиванию беременности до сроков родоразрешения; миомэктомия относится к разряду операций с повышенным риском интраоперационной кровопотери, а какизвестно, послеоперационная репарация матки находитсяв прямой зависимости от исходного насыщения организмакислородом (уровень гемоглобина) и объема интраоперационной кровопотери; поэтому главная задача предоперационной подготовки – уменьшить не столько объем самойопухоли, сколько интенсивность ее кровоснабжения;
• во-вторых, предоперационная гормональная подготовказначительно улучшает отдаленные исходы миомэктомии:
достаточно часто после выполнения этой операции отмечается дополнительный рост узлов миомы, который правильноинтерпретировать как прогрессирование неудаленных (макроскопическималых) миом, а также их зачатков, которые понеобъяснимым причинам бурно реагируют на миомэктомию;
в таких ситуациях медикаментозная подготовка позволяет свести к минимуму риск послеоперационного «взрыва» опухолевого роста [1–5, 10];
• наконец, после гормонального воздействия не исключается возможность существенного уменьшения объемаопухоли, купирования клинических симптомов заболевания, после чего необходимость в оперативном пособии ставится под сомнение – т.е. предоперационная подготовкатрансформируется в метод лечения.
Как любая терапия, гормональная подготовка больных миомой матки требует обоснования с позиций пато- и морфогенеза доброкачественной опухоли матки. На протяжении многихлет медикаментозная терапия при миоме матки основываласьна концепции подавления синтеза эстрогенов, так как считалось, что лейомиома матки – эстрогензависимое заболевание. Сегодня окончательно доказана определяющая рольпрогестерона в стимулировании роста лейомиомы матки.
Прогестерон оказывает как прямое воздействие на клеткимиометрия, связываясь со своими специфическими рецепторами, так и опосредованное – за счет экспрессии различныхфакторов роста [2–4]. Гиперплазия и гипертрофия миометрияразвиваются равномерно, преимущественно благодаря сбалансированной экспрессии двух типов рецепторов прогестерона(А и В). А-тип рецепторов является блокирующим,а В-тип – эффекторным. Равномерноераспределение этихрецепторов обеспечивает размеренное увеличение массыткани миометрия. При отсутствии зачатия концентрация прогестерона в крови женщины падает и в ткани миометрия активизируется процесс апоптоза, за счет которого совершаетсяэлиминация избыточных гладкомышечных клеток. По-видимому,в ходе многократно повторяющихся циклов гиперплазиимиометрия, сменяющихся апоптозом, происходит накоплениегладкомышечных клеток, в которых нарушается процесс апоптоза,и эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействиюразличных повреждающих факторов. С каждымменструальным циклом количество поврежденных клеток накапливается, в дальнейшем их часть элиминируется из миометрия, а из другой части формируются зачатки миоматозныхузлов с различным потенциалом к росту. Активный зачатокроста на первых стадиях развивается за счет физиологическогоколебания гормонов во время менструального цикла.
В дальнейшем образовавшаяся кооперация клеток активизирует аутокринно-паракринные механизмы, обусловленныефакторами роста, формирует локальные автономные механизмы поддержания роста (локальная продукция эстрогеновиз андрогенов и образование соединительной ткани), и значение физиологических концентраций половых гормонов дляформирования миоматозного узла перестает быть основным.
Из этого следует, что блокаторы рецепторов прогестеронаспособны подавлять рост миомы матки, а также стимулировать ее регрессию. К лигандам рецепторов прогестеронаотносяткак сам прогестерон или его аналоги (прогестагены),составляющие группу чистых агонистов, так и чистые антагонисты рецепторов прогестерона. Вполне логично, что наибольшая эффективность в лечении больных миомой маткиможет быть достигнута при использовании симбиоза этихвеществ,которые выделены в отдельный класс – селективныхмодуляторов рецепторов прогестерона (СМРП). СМРП оказывают антипролиферативное, проапоптотическое и антифиброзное действие на культуру клеток лейомиомы, не оказываяподобного воздействия на клетки нормального миометрия.
Эффективность СМРП (улипристала ацетат) при миомематки хорошо изучена и представлена в многочисленныхпубликациях как у нас в стране, так и за рубежом. Автораминастоящего труда эта проблема широко освещена, в томчисле на страницах журнала «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии» [2–4]. Тем не менее необходимоеще раз вернуться к этому вопросу в связи с появившейсяинформацией о гепатотоксическом действии улипристала(УПА). Терапевтические дозы в 5 мг УПА (Эсмия, ОАО«Гедеон Рихтер») впервые были одобрены в ЕвропейскомСоюзе 23 февраля 2012 г. По данным постмаркетинговыхисследований, после регистрации лекарственное средствополучали более 765 000 пациенток, при этом были описаныспорадические случаи повреждения печени и печеночнойнедостаточности. В феврале 2018 г. Европейское медицинское агентство (EuropeanMedicinesAgency, EMA) объявилоо временных ограничительных мерах в отношении применения УПА, после того как были зарегистрированы пять случаев лекарственного поражения печени (druginducedliverinjury, DILI) на фоне приема Эсмии, четыре из которых завершились трансплантацией печени. После получения этихданных Комитет по оценке рисков в сфере фармаконадзора(PharmacovigilanceRiskAssessmentCommittee, PRAC) рекомендовал воздержаться от применения УПА, однако ужев мае 2018 г. снял эти ограничения, так как не подтвердилась способность УПА инициировать DILI.
В соответствии с законом Хая (Hy) (FDA DILI guidelines,July 2009; этот закон с высокой степенью точности прогнозирует риски летального исхода/трансплантации печени) маркерами DILI являются: увеличение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) или аспартатаминотрансферазы (АСТ)более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы(ВГН) – признаки гепатоцитолиза, повышение уровня общего билирубина в 2 раза и более по сравнению с ВГН [11].
В случае своевременного (немедленного) прекращенияприема препарата наблюдается быстрое разрешение симптомов DILI в большинстве случаев потенциального медикаментозного повреждения печени.
Следует отметить, что экспертами FDA (Управлениепо санитарному надзору за качеством пищевых продуктов имедикаментов, США) представлен перечень лекарственных средств, ассоциированных с повышенным рискомповреждения печени (более 100 случаев DILI):
• антибиотики (в особенности комбинация амоксициллина и клавулановой кислоты);
• ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы;
• ингибиторы протеинкиназы;
• гипогликемические препараты;
• нестероидные противовоспалительные средства в классе производных фенилуксусной кислоты.
УПА не имеет структурного сходства с вышеперечисленными соединениями и не содержит атомов серы, галогенных остатков, трициклических структур, карбоксильных групп.
В клинических исследованиях не отмечено ни одного наблюдения DILI или изменения печеночных ферментов приприеме терапевтической дозы (5 мг) УПА.
Все описанныеслучаи повышения АСТ и АЛТ зарегистрированы у пациенток, принимавших УПА в дозе 10 мг.
Лечение должно проводиться под контролем врача с оценкойлабораторных показателей функции печени.
Нередко для медикаментозной подготовки больных миомой матки используют агонисты гонадотропин-релизинггормона (а-ГнРГ), действие которых направлено на блокирование системы гипоталамус–гипофиз, что в итоге обуславливает снижение концентраций половых стероидов до критических уровней и тем самым подавляет процессы гиперплазии и гипертрофии миоцитов. УПА в отличие от а-ГнРГ невызывает развитие гипоэстрогенных состояний в органах –мишенях половых стероидов, а оказывает непосредственное влияние на миому матки, уменьшая ее размеры за счетингибирования клеточной пролиферации и индукции апоптоза.
В эндометрии СМРП стимулируют специфическиеобратимые изменения, именуемые РАЕС – P-receptormodulatorassociatedendometrialchanges.
Собственный опыт использования а-ГнРГ для лечения больных миомой матки показал, что через 6 мес после введенияпрепарата объем матки и опухоли уменьшается обычно всреднем на 50%. Однако в отличие от УПА отсутствует быстрыйи устойчивый контроль маточных кровотечений [9, 10, 12].
Наличие выраженных побочных эффектов менопаузального типа (приливы, потливость, слабость, утомляемость, раздражительность, депрессия и др.) ставят под сомнение целесообразность применения а-ГнРГ у женщин репродуктивноговозраста, особенно с неустойчивым эмоциональным фоном.
При миоме матки 2-го типа (в толще миометрия располагается более 50% объема узла) гистерорезекция опухоли безпредварительной медикаментозной подготовки целесообразна в наблюдениях «удобной» локализации узла (передняя,задняя стенки) и его среднем диаметре менее 30 мм. В такихслучаях хорошо выражен «эффект вытеснения» в полостьматки нерезецированной порции миомы. При «неудобной»локализации подслизистой лейомиомы и/или среднем диаметре узла свыше 30 мм показана предоперационная курсовая терапия УПА. Согласно нашим данным, на фоне УПАпроисходит не только уменьшение объема опухоли, но и еесмещение в сторону полости матки настолько, чтобы переклассифицировать миому матки 2-го типа в 1-й тип.
При миоме матки 3–5-го типов (преимущественно межмышечная локализация узлов) и отсутствии показаний к хирургическому лечению в соответствие с Клиническими рекомендациями МЗ РФ (2015) курсовая терапия УПА целесообразна в ситуациях, когда отмечена тенденция к росту миомыматки или размеры ее узлов по отдельности или в совокупности приближаются к определению «большие размеры».
При миоме матки 6–7-го типов (субсерозные миомыс мышечным компонентом менее 50% объема узла или узлына ножке) методом выбора лечения является абдоминальное оперативное вмешательство (приоритет отдается лапароскопии). При этом особое внимание отводится опухолям7-го типа, так как в таких ситуациях имеется высокий рискперекрута ножки миоматозного узла с последующим развитием некроза опухоли матки.
В ряде ситуаций у больных миомой матки 2–5-го типовхорошей альтернативой хирургическим и медикаментознымметодам лечения может служить эмболизация маточныхартерий. В то же время следует помнить, что редким, носерьезными необратимым осложнением ЭМА является развитие острой ишемии яичников (вследствие проникновения эмболов в русло маточно-яичниковых анастомозов).
Острая ишемия яичников не может не сопровождаться повреждением фолликулярного пула, а следовательно, снижением репродуктивногопотенциала женщины, что в конечномитоге приводит к бесплодию или потере беременности [12].
Поэтомув рекомендациях ВОЗ ЭМА не показана женщинам, не реализовавшим репродуктивную функцию. Этоположение отражено также в протоколе лечения больныхмиомой матки (МЗ РФ, 2015): «... при субмукозном расположении узла ЭМА показана в том случае, когда резектоскопия невозможна и нецелесообразна …» [1].
Заключение
Миома (лейомиома) матки – возможно, наиболее актуальная и долгосрочная проблема в специальности «акушерствои гинекология». Данная нозология всегда будетоставаться темой для дискуссий, особенно при выборе тактики лечения больных миомой матки. В этом контекстеважно констатировать, что не каждая пациентка с миомойматки нуждаетсяв специальном лечении. Миома матки3–6‑готиповсравнительномалыхразмеровввидеодиночных узлов без клинической симптоматики подлежит динамическому наблюдению.
Сегодня спектр методов лечения больных миомой маткидостаточно широк и включает как органосберегающие, так иорганоуносящие технологии. Не вызывает сомнений, что радикальный способ решения этой проблемы (гистерэктомия) позволяет не только закрыть ее окончательно, но и предотвратить формирование других заболеваний матки, в том числезлокачественных. Вместе с тем гистерэктомия абсолютно неприемлема у женщин репродуктивного возраста, а также сопряжена с развитием постгистерэктомических осложнений какв ближайшем (тромобоэмболия, кровотечение, ранение органов брюшной полости и др.), так и отдаленном (постгистерэктомический синдром) послеоперационном периодах.
Органосберегающие методы лечения больных миомойматки подразумевают применение как хирургических вмешательств, так и лекарственных средств (в том числе ихкомбинаций). Каждый из методов хирургии требует неукоснительного соблюдения конкретных условий, определяющихуспех лечения. Кроме этого, выбор метода оперативного пособия при миоме матки – это не что-то абстрактное, прописанное в протоколах и рекомендациях, а зачастую некий«конек» конкретного хирурга. Тем не менее необходимо стараться следовать известным рекомендациям.
Новые тенденции в лечении больных миомой маткисвязывают с применением долгосрочных курсов УПА.
В зависимости от клинической ситуации, оценивающей возраст пациентки,количество, объем и локализацию миоматозных узлов, лечение СМРП может иметь либо подготовительный характер, облегчая проведение операции, либо терапевтический, позволяющий отсрочить любое дальнейшеелечение [13]. Помимо уменьшения объема лейомиомы, важное достоинство УПА – быстрый гемостаз в условиях выраженного дефицита железа, а также профилактика послеоперационного «взрыва» опухолевого роста макроскопическималых миом и/или их зачатков [10].
Нельзя не оставить без комментариев февральское (2018)решение EMA в отношении 5 случаев DILI (лекарственногопораженияпечени), ассоциированных с применением УПА:
• во-первых, никто не озаботился подсчетом частоты этихассоциаций: 5 случаев на 765 000 наблюдений примененияЭсмии – 1:153 000 или 0,00065%. Безусловно, это скорееказуистика, нежели закономерность;
• во-вторых, УПА не относится к группам лекарственных средств, которые отождествляют с риском развитияDILI; его химическая структура принципиально отличается оттаковойпрепаратов, включенных DILIN (группа экспертов по лекарственно-индуцированному повреждению печени)в список химическихсоединений, способных повышать рискразвития DILI;
• в-третьих, по данным многоцентровых рандомизированных контролируемых клинических исследований не зарегистрированони одного случая DILI у пациенток, получавшихУПА в дозе 5 мг (зарегистрированная терапевтическая доза);
• наконец, по данным JacquesDonnez не отмечено ниодного подтвержденного случая повреждения печени в ходеклинических исследований, даже при проведении 8 курсов лечения УПА [14].
Учитывая развитие острой печеночной недостаточноститолько у 5 из 765 000 пациенток, а также отсутствие наблюдений острого повреждения печени у участников клинических исследований, можно утверждать, что у этих 5 женщинразвилось очень редкое идиосинкразическое DILI. Исключениепациентов с нарушением функции или заболеваниямипечени на этапе скрининга (как это было сделано при проведении клинических исследований) и контроль активностипеченочных ферментов во время курсов лечения УПА способны минимизировать риски DILI. Терапию УПА необходимо проводить под контролем биохимических параметровкрови, прежде всего АЛТ и АСТ. Печеночные пробы должныбыть выполнены до начала лечения, которое не следует начинать, если активность трансаминаз (АЛТ или АСТ) превышает 2 × ВГН (изолированно или в сочетании с билирубином>2 × ВГН). Во время лечения печеночные пробы необходимовыполнять ежемесячно в течение первых 2 курсов терапии.
Для последующих курсов лечения печеночные пробы необходимо выполнять однократно перед началом каждого нового курса, а также при наличии клинических показаний.
Многочисленные исследование, посвященные изучениюэффективности Эсмии при миоме матки, раскрывают очевидные преимущества этого препарата:
1) уменьшение объема миоматозных узлов, интенсивности их кровоснабжения, а также симптомов железодефицитной анемии;
2) пролонгация лечебного эффекта в послеоперационномпериоде;
3) минимизация риска послеоперационного «взрыва»опухолевого роста [2–4, 9, 10, 13].
Действительно, в настоящее время не существует другого лекарственного средства для медикаментозной терапии лейомиомы матки в качестве альтернативы хирургическому вмешательству при умеренных и тяжелых симптомах заболевания. Применение СМРП в сложных клинических ситуациях, особенно когда требуется сохранение репродуктивной функции, способно внести существенныекоррективы в тактику лечения больных миомой матки.
1Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова. 2Сургутский государственный университет.
А.И.Давыдов1, Л.Д.Белоцерковцева2, М.Н.Шахламова1.
Литература
1. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации(протокол лечения). Под ред. Л.В.Адамян. М., 2015.
2. Давыдов АИ, Чочаева ЕМ, Шахламова МН. Подслизистая миома матки. Социальная
значимость и пути решения проблемы. Вопросы гинекологии, акушерстваи перинатологии. 2016;15(4):46-58. DOI: 10.20953/1726-1678-2016-4-46-58
3. Давыдов АИ, Белоцерковцева ЛД, Чочаева ЕМ. Лечение миомы матки: от настоящегок будущему (JacquesDonnezandMarie-MadeleineDolmans, 22.11.2016).Реальность, перспективы, комментарии. Вопросы гинекологии, акушерства иперинатологии. 2017;16(1):7-17. DOI: 10.20953/1726-1678-2017-1-7-17
4. Давыдов АИ, Стрижаков АН, Лебедев ВА. Лейомиома матки: пути решениясложных клинических ситуаций в репродуктивном периоде. Вопросы гинекологии,акушерства и перинатологии. 2017;16(5):5-12. DOI: 10.20953/1726-1678-2017-5-5-12
5. Панкратов ВВ, Ягудаева ИП, Давыдов АИ, Белоцерковцева ЛД. Качествоздоровья и отдаленные результаты гистерорезектоскопии у больных подслизистоймиомой матки. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.2012;11(3):5-10.
6. Metwally M, Cheong YC, Horne AW. Surgical treatment of fibroids for subfertility.Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11:CD003857.
7. Xu B, Geerts D, Bu Z, Ai J, Jin L, Li Y, et al. Regulation of endometrial receptivityby the highly expressed HOXA9, HOXA11 and HOXD10 HOX-class homeoboxgenes. Hum Reprod. 2014 Apr;29(4):781-90. DOI: 10.1093/humrep/deu004
8. Carranza-Mamane B, Havelock J, Hemmings R; Reproductive endocrinology andinfertility committee; special contributor. The management of uterine fibroids inwomen with otherwise unexplained infertility. J ObstetGynaecol Can. 2015 Mar;37(3):277-85. DOI: 10.1016/S1701-2163(15)30318-2
9. Краснова ИА, Аксенова ВБ, Есипова ИА, Ступина ЮН, Даниелян ЯА, Хитрая ВА.Гистероскопическая резекция субмукозной миомы матки. Вопросы медикаментознойподготовки. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.2018;17(5):11-20. DOI: 10.20953/1726-1678-2018-5-11-20
10. Donnez J, Dolmans MM. Uterine fibroid management: from the present tothefuture. Hum Reprod Update. 2016 Nov;22(6):665-86.
11. Chen M, Suzuki A, Thakkar S, Yu K, Hu C, Tong W. DILIrank: the largest referencedrug list ranked by the risk for developing drug-induced liver injury in humans.Drug Discov Today. 2016 Apr;21(4):648-53. DOI: 10.1016/j.drudis.2016.02.015
12. Chen L, Xiao S, Zhu X, He S, Xue M. Analysis of the Reproductive Outcome of Patientswith Cesarean Scar Pregnancy Treated by High-Intensity Focused Ultrasound andUterine Artery Embolization: A Retrospective Cohort Study. J Minim Invasive Gynecol.2018 Sep 8. pii: S1553-4650(18)30448-5. DOI: 10.1016/j.jmig.2018.09.001
13. Ярмолинская МИ, Кусевицкая МБ, Цыпурдеева АА, Толибова ГХ, Траль ТГ.Гормональные и молекулярные механизмы влияния на эндометрий селективногомодулятора рецепторов прогестерона при терапии миомы матки.Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2018;17(4):41-50.DOI: 10.20953/1726-1678-2018-4-41-50
14. Donnez J. Liver injury and ulipristal acetate: an overstated tragedy? FertilSteril.2018 Sep;110(4):593-5. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2018.06.044